治療的目的在于不干擾正常睡眠和提高日間工作和生活質量。治療之前首先明確導致睡眠障礙的原因是什么，軀體性、精神性、社會心理性還是藥物性因素。根據具體情況對癥治療。

　　一.非藥物治療:在藥物治療前給予非藥物治療對改善睡眠是一種行之有效的方法，也可同時配合藥物治療。該內容包括，養成良好的睡眠衛生習慣，睡前避免不良嗜好，如飲酒、喝咖啡等興奮劑。對于非特異性或病因不明的失眠，可采用此方法作為輔助治療。避免白天小睡，上床和起床時間要有規律，適當限制睡眠，使睡眠生物節律形成一個較為固定的模式，有利于提高睡眠質量。環境方面應注意的問題是，臥室要安靜、光線暗，溫度適宜，床上鋪設要舒適。床只是用來睡眠，不要過早上床或在床上閱讀書報、看電視等與睡眠無關的行為活動。如果睡不著，就不要總是躺在床上，可下床做些輕松的活動，直至有睡意時再上床。

　　此外，避免晚間過飽，晚上應減少飲水量;睡前應做些使精神放松的活動，既減輕焦躁心態又可減少抗焦慮和催眠用藥。

　　二.藥物治療

　　對于較嚴重的睡眠障礙患者，當非藥物治療無效時可選擇藥物治療。老年人是使用鎮靜催眠藥物的較大群體。65歲以上的老年人中，有12%人的睡眠藥消耗量占總睡眠藥的40%。14%的老年人每天服用睡眠藥。

　　在老年人，催眠藥可增加睡眠呼吸暫停的危險及其他不良作用。所有催眠藥物幾乎對自然睡眠均有影響。巴比妥類及抗抑郁藥物明顯遏制REM睡眠，安定類藥物可遏制Ⅲ、Ⅳ期睡眠。長期服用催眠藥產生藥物耐受、增加用量等問題。盡管如此，安定類藥物仍然是所有鎮靜藥物中最常用的一種。此類藥的毒性相對小，與其他藥物之間的相互作用也少。理想的睡眠藥物應該是，對睡眠結構無明顯影響，但這類藥物很少。

　　三.老年對藥物代謝的影響

　　由于老年人的藥代動力學和藥效動力學變化使藥物治療變的復雜。盡管同時服用其他藥物可能不會影響對藥物吸收，但藥物之間有加強或協同作用。像舒寧(去甲羥基安定，oxazepam)和羥基安定(temazepam)較其他安定類藥物脂溶性低一些，因此，在上床前1小時服用，此間還考慮睡前同時配合非藥物方法。

　　隨著增齡身體總含水量逐漸減少，而總脂肪量在增多，這些變化勢必影響著藥物的體內分布。脂溶性藥如安定和氟基安定(flurazepam)在老年人的脂內分布增多。老年人的藥物代謝能力降低，尤其對于安定和氟安定的一期代謝如氧化、降解、羥基化過程下降。總體來講，老年人的二期代謝如葡萄糖醛基化、乙酰化對于甲羥基安定、羥基安定及氯羥基安定(lorazepam)基本不受影響。由于腎小球濾過率下降、肝血流減少及脂分布容積增加，對于老年人應減少這些藥物的用量。

　　尚不清楚的是，在組織內藥物濃度相同的情況下，老年患者的藥物反應機制卻不同于成年人。舉例來說，在老年病人觀察到，對各類中樞神經系統遏制劑的反應較成年人敏感，對于鎮靜催眠藥也是如此。

　　總之，十分肯定的是，老年人對許多藥物包括安定類藥物的反應敏感性較高，藥物作用時間延長，盡管老年人是服用催眠藥物的主要群體，但睡眠藥的有效劑量和毒性劑量是根據青年人的研究結果來確定的。假如老年患者合并有精神、社會心理等問題又同時服用其他多種藥物，這一用藥劑量顯然是不適用的。這導致對老年人在治療失眠藥物的選擇上變的更為復雜。

　　四.老年人睡眠藥物的選擇

　　以往常采取睡前飲酒方法治療失眠，睡前飲酒的確能縮短睡眠潛伏期，但也同樣縮短了REM睡眠時間。苯海拉明可使患者較快入睡，但不能延長睡眠時間，并且可產生精神混亂及其他抗膽堿能副作用，用后數天至數周內即可產生耐藥性。

　　安定類藥物是各年齡段患者使用最為普遍的睡眠藥，在老年人安定類藥物較巴比妥類藥更為安全。此類藥無肝臟酶誘導作用，過量服用時致死可能性較低，突然停藥很少發生抽蓄。安定類藥物均有相似的特點，是作為抗焦慮或鎮靜催眠劑使用的。可根據其半衰期進行分類，其代謝途徑和代謝產物決定著各自的作用時間。

　　安定藥物的中間代謝產物，如去甲羥基安定、羥基安定及氯羥基安定自上世紀70年代中期被廣泛應用。這些藥物在老年人的半衰期是8-15小時。他們的代謝途徑在老年人相對固定。此外，這些藥物很少或沒有活性代謝產物，亦無藥物蓄積作用，白天的鎮靜作用少見。由于這些特性，可選擇用于老年人睡眠障礙的治療。然而，長期用藥后1至2周可產生早醒，突然停藥后出現反跳現象。因此，可作為短期用藥。

　　阿普唑侖(alprazolam)是另一種具有活性的中間代謝產物，有助于誘導入睡建議的抗焦慮作用，但短時間內會產生較嚴重的藥物依賴及撤藥反應。舒樂安定(estazolam)作為一種新的活性中間代謝產物制劑，由于其中間代謝產物也有活性和脂溶性較高等特點，在老年人中不宜常規使用。

　　三唑侖(triazolam，又名海洛神)是最短效的安定類藥物，半衰期只有2-5小時，由于半衰期短和體內無蓄積作用，上市后受到廣泛使用，但即便是最短效制劑亦有副作用。尤其對伴有認知功能損害的老年患者，一次用藥即可產生精神混亂、煩躁、精神運動障礙以及順行性和逆行性遺忘等癥狀。半衰短的藥物對老年人早醒沒有作用，盡管有人對此尚有爭議。由于三唑侖增加了在老年人用藥的副作用，所以，此藥不是治療老年失眠癥的理想選擇。

　　長效安定類藥物問世于70年代，其催眠效果優于巴比妥類，年之前，半數以上的鎮靜催眠處方藥均是氟基安定。這類制劑可誘導入睡并能維持睡眠，持續使用數周不產生耐藥，但老年人使用氟基安定可產生中樞神經系統副作用，如精神混亂、共濟失調、白天嗜睡以及其他不良反應等，氟基安定的半衰期可長達100小時，其代謝產物具有藥理活性，由于屬脂溶性物質，可蓄積并儲存于脂肪組織內，可產生延遲效應。

　　其他長效安定類藥物，如安定、利眠寧(chlordiazepoxide)可產生與氟基安定同樣的副作用。對老年人的用藥原則是，只要短效藥物有效，就避免使用長效安定類藥物。

　　在某些情況下，其它制劑對治療老年人的睡眠障礙也有效果。水合氯醛(chloral hydrate)起效快、無蓄積作用，但對胃有刺激作用，屬肝酶誘導劑，可加速華法令和**的代謝。目前，有的醫生習慣使用水合氯醛和抗組織按藥，抗組織胺藥可影響認知功能、白天困倦和抗膽堿能等副作用。目前仍有人使用L-色氨酸，該制劑的鎮靜作用不明顯或只有短時鎮靜作用。

　　巴比妥類藥如乙氯戊烯炔醇、導眠能(glutethimide)、安眠酮等，易產生耐藥、成隱及致死，與其他藥物相互作用產生許多臨床問題，因此在老年人不宜作為鎮靜藥使用。

　　抑郁心境或抑郁狀態是老年患者睡眠障礙的常見原因，抗抑郁藥常用于入睡和睡眠維持困難的患者，其鎮靜效果用來治療失眠。

　　阿米替林(amitriptyline)是具有鎮靜作用的抗抑郁藥，老年人用此類藥時應注意其抗膽堿能副作用。此種情況也常用去甲替林(nortriptyline)和去甲丙咪嗪(desipramine)。建議在老年患者使用多慮平和曲唑酮類藥物，這些藥也有各自的副作用。曲唑酮類藥無抗膽堿和抗組織按作用，因此，在老年人當安定類藥物無效時，可以此催眠治療。一般來講，抗焦慮藥用于較嚴重的老年焦慮患者。

　　抗精神病藥物有較強的鎮靜作用，有時用于認知功能障礙老年患者的誘導入睡，一般認為，安定類藥物進一步損害這類患者的記憶功能，并產生精神混亂。用藥后可導致遲發性運動障礙和錐體外系癥狀。此外，此類藥的鎮靜作用持續2至3周，并伴隨白天打盹。

　　l 褪黑素在失眠治療中的作用

　　褪黑素是由松果體產生和分泌的一種含色氨酸激素，視網膜和腸道也有少量合成。在松果體內色氨酸首先被羥基化和脫羧而后生成5-HT，然后經過乙酰和甲基化生成褪黑素，這一合成過程的限速酶是兒茶酚氨N-乙酰轉移酶。來自經交感神經節的腎上腺素能纖維支配松果體并調控褪黑素的合成與分泌。β-受體興奮刺激腺體的激素合成，而α-受體激活促進其分泌，α1受體興奮亦有促分泌作用。褪黑素對自身分泌無反饋性調節作用。環境因素對褪黑素分泌的影響主要來自于光線。視神經發出纖維通過視網膜-下丘腦束與視上交叉核(SCN)建立聯系。光線通過兩個途徑遏制褪黑素的合成及分泌：一是通過來自SCN沖動對頸上交感神經節發揮反饋性遏制作用;二是光刺激可遏制頸交感神經節對松果體的正性調節功能。而黑暗環境下解除上述遏制，導致褪黑素合成、分泌增加。因此，光照和黑暗能夠調節松果體的分泌功能。這種調節作用十分敏感，夜間只要光照幾分鐘，褪黑素的分泌即被遏制。

　　褪黑素的功能與睡眠節律及體溫調節有一定關系，白天體內褪黑素水平下降并伴有體溫上升，而夜晚體溫下降和褪黑素增高均與睡眠-覺醒有聯系。因此，理論上講褪黑素有利于睡眠。但實驗室研究與實際觀察結果尚存在著爭議。Attenburrow通過對20例睡眠紊亂患者與正常對照研究后發現，失眠組患者的褪黑素水平明顯低于正常組(45 vs 60 pg/ml)。然而，Lushington對52名老年失眠癥的尿液褪黑素代謝產物6-甲硫褪黑素的測試結果顯示，失眠患者與正常對照組的褪黑素水平比較沒有差別。而Mishima對老年癡呆患者的研究發現，褪黑素降低與睡眠節律紊亂嚴重程度相關聯。

　　雖然有些研究顯示褪黑素能使入睡時間有所縮短，但對總睡眠時間、白天嗜睡及疲乏感卻無改善。近幾年，有關該產品對治療失眠的觀察報道主要有以下幾方面：

　　(1)在老年失眠患者連續服用褪黑素3周(每晚2mg)的觀察發現，服藥后睡眠效率有所改善，而對入睡時間和睡眠總時間沒有影響。

　　(2)小規模臨床研究發現，褪黑素對安定類藥物的撤藥過程有一定幫助。盲人服用褪黑素有助于調整其睡眠方式。

　　(3)對倒時差的治療。多數研究顯示，遠途旅行超過5個時區以上時，在目的地，晚10點至半夜之間服用褪黑素能明顯減輕時差反應，而且服用劑量0.5mg和5mg的效果沒有區別。據報道，5mg能夠更快的誘導入睡，當一次用量超過5mg時療效不會增加。但也有報道褪黑素對失眠無改善作用。

　　(4)年的一項研究進一步證實，褪黑素可能對苯二氮桌類藥的撤藥過程有一定幫助，使撤藥過程中能保持較好的睡眠質量。

　　(5)年的一項研究認為，褪黑素對睡眠時相延遲綜合征可能有一定幫助。

　　由于目前對褪黑素治療失眠癥尚缺乏大樣本、統一標準的臨床研究，觀察結果不盡一致。褪黑素作為激素替特需品，一次服用0.3mg可完全達到生理作用濃度，盡管在治療盲人失眠癥的研究中采用3-5mg劑量，但過量使用會適得其反。主要不良反應包括：認知功能損害、白天疲乏、嚴重頭痛、夢魘，可在兒童腦功能異常的基礎上可誘發癲癇。尤其是褪黑素在結構上與L-色氨酸類似，L-色氨酸曾作為天然化合物治療失眠癥，兩者混合使用可能出現嚴重不良反應。而與其它藥物的配伍禁忌尚未完全了解，該產品長期使用對身體其它器官功能的影響尚不清楚。在這個意義上講，失眠患者須在專業醫師指導下服用褪黑素，切忌濫用