白內(nèi)障手術(shù)如何選擇人工晶體 眼內(nèi)的晶狀體相當(dāng)于照相機的鏡頭，正視眼人晶狀體有約20D(眼鏡1000度)的凸透鏡功能，此外，還有調(diào)節(jié)功能，即相當(dāng)于照相機的變焦鏡頭，使我們能夠視遠、視近均清晰。白內(nèi)障手術(shù)摘除眼內(nèi)的晶狀體后，人眼即缺少約20D的凸透鏡作用，焦點匯聚不到視網(wǎng)膜上，如不植入等效的凸透鏡，病人手術(shù)后同樣看不見東西。既往人工晶體沒有得到普及應(yīng)用時，白內(nèi)障手術(shù)后病人通過佩戴約1000度眼鏡來**，但佩戴1000度眼鏡鏡體重量大、視物變形(球面差)、出現(xiàn)彩色邊緣(色差)、視野縮小等現(xiàn)象嚴重。 人工晶體植入是白內(nèi)障患者重見光明的最有效方法，這項技術(shù)的發(fā)明給眼科領(lǐng)域帶來了一次飛躍。世界上第一例人工晶體植入是1949年由英國優(yōu)秀眼科醫(yī)生郝諾德瑞德利(Harold Ridley)完成的，即用人工制造的晶體代替原晶狀體(即人工晶體植入)來矯正術(shù)后遠視，揭開了人工晶體發(fā)展的序幕。我國人工晶體植入歷史也已有30余年。隨著新材料科學(xué)和加工工藝的不斷進步，人工晶體也不斷推陳出新，目前可供選擇的人工晶體類型很多，包括普通硬性人工晶體、可折疊人工晶體、傳統(tǒng)球面人工晶體、非球面人工晶體、可調(diào)節(jié)人工晶體、多焦點人工晶體、染料添加人工晶體、表面涂層人工晶體、散光型人工晶體、微小切口人工晶體等，可以滿足不同患者的病情和經(jīng)濟條件的需求，下面對技術(shù)成熟的已經(jīng)應(yīng)用于臨床的人工晶體逐一進行介紹： 1. 硬性與軟性(可折疊、推注型)人工晶體：硬性人工晶體的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA，一種特殊塑料材料)，軟性人工晶體也稱為可折疊人工晶體，其制作材料有丙烯酸酯(特殊塑料材料)和硅膠兩種。硬性人工晶體應(yīng)用于臨床的時間很長，其臨床效果得到了充分的驗證，價格便宜，但植入時的手術(shù)切口較大，一般在6毫米左右。軟性人工晶體的特征是可折疊，所以植入時的切口小，一般在2-3毫米，不需縫合，術(shù)后視力恢復(fù)快，但價格相對較高。目前大城市的超聲乳化手術(shù)都采用軟性(可折疊)人工晶體。 2. 球面人工晶體與非球面人工晶體：傳統(tǒng)的球面人工晶體凸透鏡曲率表面的各點曲率半徑均相等，在成像的同時會產(chǎn)生球面差、色差(圖1)，特別是大瞳孔狀態(tài)(夜晚等);另外，人角膜存在正球差，而年輕人的晶狀體則存在負球差，兩者相互抵消，視物更清晰;隨著年齡的增長，老化的晶狀體由于核硬化以及屈光指數(shù)改變等原因，其球差逐漸增大，失去了**角膜正球差的能力，增加了人眼的球面像差，白內(nèi)障摘除后，需要人工晶體的負球差設(shè)計來**角膜的正球差。非球面人工晶體在人工晶體的前或后表面周邊部進行非球面設(shè)計(周邊部與光學(xué)中心曲率半徑不等值，圖2)，從而減少球面差、色差，抵消角膜的正球差(圖3)。非球面設(shè)計的人工晶體成像能減少球面差、色差，成像更銳利，特別是夜間。它與照相機鏡頭一樣，將會成為人工晶體的一項基本設(shè)計。球面差與色差是較高級相差，只有低級相差較好校正后方需要矯正，也就是說，病人術(shù)后散光較大或出現(xiàn)較大的近視或遠視，或術(shù)前估計眼底有較大問題，或行白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)等則不需要植入非球面設(shè)計的人工晶體。非球面設(shè)計的人工晶體植入眼內(nèi)時要求術(shù)者超聲乳化和人工晶體植入技術(shù)較高，否則，術(shù)后出現(xiàn)偏位、傾斜等現(xiàn)象，視覺效果反而不如球面設(shè)計的人工晶體。非球面人工晶體較同型球面設(shè)計的人工晶體貴約1000-1500元，目前市面進口單焦點球面設(shè)計的折疊型人工晶體約在1500-2600元(因摻雜其他設(shè)計元素不同而價格不同)，非球面設(shè)計的進口單焦點折疊型人工晶體約在2500-3500元。 圖1 圖2 圖3 3. 單焦點與可調(diào)節(jié)人工晶體、多焦點人工晶體：目前臨床應(yīng)用的人工晶體絕大部分是單焦點人工晶體，這種人工晶體只有一個焦點，植入了這種人工晶體的眼睛只能看清楚一個距離的物體。因此，手術(shù)后仍需要配戴近視眼鏡或花鏡才能滿足看遠或看近的需求。近幾年發(fā)展起來的可調(diào)節(jié)人工晶體，主要基于兩種原理：位移調(diào)節(jié)和多焦成像，相應(yīng)的人工晶體也稱為可調(diào)節(jié)人工晶體和多焦點人工晶體。這類人工晶體的作用是，改善白內(nèi)障術(shù)后的全程視力，對眼鏡的依賴較少。(1)可調(diào)節(jié)折疊人工晶體：依據(jù)人眼調(diào)節(jié)原理設(shè)計的，能夠同時提供較好遠、近視力。生理基礎(chǔ)調(diào)節(jié)是指眼球依靠睫狀肌的收縮能力將任一距離的物體在視網(wǎng)膜清晰成像的能力。在年輕人、有晶狀體眼調(diào)節(jié)是通過睫狀肌的收縮,懸韌帶松弛,晶狀體中央部厚度增加,晶狀體屈光度改變來完成的。理論而言，在生理條件下人眼至少需要8.00D的調(diào)節(jié)力。可調(diào)節(jié)折疊人工晶體的設(shè)計采用了位移調(diào)節(jié)、雙光學(xué)面調(diào)節(jié)和變形調(diào)節(jié)的設(shè)計理念，產(chǎn)生類似人類晶狀體的調(diào)節(jié)原理，即睫狀肌收縮導(dǎo)致晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體囊膜彈性回縮導(dǎo)致可調(diào)節(jié)折疊人工晶體隨之變形增厚屈光度數(shù)增大發(fā)生調(diào)節(jié)。可調(diào)節(jié)人工晶體不同焦點成像時，無光學(xué)能量多交點分配的困擾，其設(shè)計理念更加接近人眼自然狀態(tài);另外，與多交點人工晶體比較，可調(diào)節(jié)折疊人工晶體植入時對眼睛的要求不高。可調(diào)節(jié)折疊人工晶體的**不足是調(diào)節(jié)能力差，約在0.5-1.5D之間，不能形成全程都清晰的遠近視力。如果患者對視近要求不高，此晶體是個不錯的選擇。植入可調(diào)節(jié)折疊人工晶體同樣需要較高的超聲乳化手術(shù)技巧。目前，可調(diào)節(jié)折疊人工晶體均為進口產(chǎn)品，價格在6000-8000之間。(2)多交點折疊人工晶體：提高白內(nèi)障術(shù)后的全程視力已成為眼科臨床醫(yī)生關(guān)注的問題, 晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已由單純的復(fù)明手術(shù)發(fā)展成為屈光手術(shù), 多焦點IOL 的出現(xiàn)給我們提供了解決這一問題的方法。目前臨床上使用的多焦點IOL 分為兩種類型, 一種為折射型, 另一種為衍射型。 A) 折射型多焦點人工晶狀體：以美國AMO公司的Array 型和ReZoom型人工晶體為代表，光學(xué)原理遵循光的折射定律。多為雙凸透鏡，前表面由3～5 個不同屈光度數(shù)折射區(qū)組成，遠、中、近焦點呈同心圓相間排列，遠、近焦點屈光力相差+3.50 D(圖4)。該型人工晶體的優(yōu)點是采用傳統(tǒng)的折射技術(shù)，概念簡單，每個區(qū)帶僅負責(zé)遠焦點或近焦點成像，成像依賴于瞳孔大小，像質(zhì)受瞳孔大小和人工晶狀體偏位的影響。光學(xué)部經(jīng)過優(yōu)化處理，對術(shù)眼對比敏感度的影響較小。折射型多焦點人工晶狀體的遠、中段視力更優(yōu)。 圖4 B) 衍射型多焦點人工晶狀體: 以美國Alcon公司生產(chǎn)的Restore和美國AMO公司的Tecnis多交點人工晶體為代表，光學(xué)面采用階梯漸進衍射技術(shù)，多個同心圓中呈階梯狀的設(shè)計，其高度在1.3～0.2μm 之間(是頭發(fā)絲直徑的300倍)，階梯寬度也以同樣的規(guī)律遞減，外周區(qū)域則為折射區(qū)(圖5)。階梯漸進式衍射結(jié)構(gòu)與周邊折射區(qū)相融合，使得隨著瞳孔增大，光能的分布逐漸偏重于遠距離焦點, 將夜間視覺干擾減至最小，同時漸進階梯設(shè)計也明顯提高了近距離成像的質(zhì)量(圖6)。兩種人工晶體均融入了非球面設(shè)計，其中，Restore為黃染人工晶體。衍射型多焦點人工晶狀體對遠、近(50-20cm)視力更優(yōu)(圖7)。此型人工晶體特別適合近距離工作(看書、使用電腦)的病人，筆者觀察，如病人眼睛自身條件佳，術(shù)后看電腦、讀書看報，90%不用再佩戴花鏡，并且雙眼植入效果更加。此人工晶體對病人眼睛自身條件要求較高，頻繁夜間工作、散光>0.75D、屈光間質(zhì)混濁明顯、過小瞳孔、眼底不好的患者不適合植入。上述多交點人工晶體的植入，需要很高的手術(shù)技巧和**的人工晶體計算，否則，不能發(fā)揮出此人工晶體的優(yōu)勢;另外，手術(shù)自費比例高，目前，北京市醫(yī)保病人所有手術(shù)費用約11000元，其中自費約7500元。多交點人工晶體比多交點人工晶體雖然更照顧中、近程視力，但對視力挑剔的患者仍然不能脫離眼鏡。 圖5 圖6 圖7 4. 染料添加的人工晶體：有學(xué)者認為，可見光中高能量部分(紫、蘭光)對眼底黃斑可能造成損害，另外，部分病人白內(nèi)障手術(shù)后植入透明人工晶體，眼內(nèi)進入的光線增多，雖然視物清晰，但同時會產(chǎn)生“晃眼”等不適。基于以上原因，國外多家人工晶體生產(chǎn)企業(yè)設(shè)計出染料添加的人工晶體，如同染色或變色眼鏡，用以調(diào)節(jié)進入眼內(nèi)的可見光線，滿足不同患者的需要。其中，黃染人工晶體以日本Hoya公司和美國Alcon公司為代表，人工晶體中加入黃染材料(圖8)，使病人術(shù)后視物如同50-60歲時的狀況。美國Medennium在人工晶體中加入變色染料，強的高能量光下(戶外)，人工晶體呈黃色，若高能量光減少的環(huán)境中(室內(nèi))，人工晶體幾近無色(圖9、10)，這樣，在戶外人工晶體即濾過了部分高能量光線，保護了部分病人的眼底，同時，在暗環(huán)境下又不會影響色覺和使視敏感度降低。染料添加人工晶體臨床觀察可使植入者在明亮環(huán)境下“晃眼”的感覺減少，同時可能對眼底有保護作用。國外有學(xué)者報道，部分對色覺敏感的病人植入此種人工晶體后視物出現(xiàn)輕度色彩偏差;另外，對于視敏感庹低的人群(如高齡老人)可能會降低他們在暗環(huán)境下的視力。基于上述學(xué)術(shù)界的爭論，染料添加人工晶體是否適用所有患者，目前尚無定論。 圖8 圖9 圖10 5. 表面藥物涂層人工晶體 ：此類以人工晶體表面肝素涂層為代表，肝素作為一種抗凝劑，可遏制纖維蛋白凝塊的形成，并具有直接抗炎作用。經(jīng)肝素表面處理的人工晶體可減少術(shù)后的異物反應(yīng)，減少后囊混濁等的發(fā)生，具有恢復(fù)快，用藥時間短的優(yōu)點。 6. 微小切口推注人工晶體 ：目前最小切口的人工晶體，1.4 毫米切口即可植入人工晶體，此人工晶體植入前需有1.4mm切口冷超乳新技術(shù)摘除白內(nèi)障。微小切口推注人工晶體切口小，術(shù)源性散光更小。國外有報道，1.4mm與3.0mm切口對患者視覺質(zhì)量的影響并不顯著。此手術(shù)不適合晶狀體核較硬的患者。 7. 散光型人工晶體：以美國Alcon公司的Toric散光型人工晶體為代表， 在球面屈光力的基礎(chǔ)上加入散光(柱鏡)，手術(shù)時，把散光型人工晶體的軸位置于病人角膜散光的軸位，從而在摘除白內(nèi)障植入人工晶體的同時矯正角膜緣性散光。 上述幾種人工晶體的設(shè)計元素在一枚人工晶體上可重復(fù)出現(xiàn)，如折疊型非球面設(shè)計的衍射多交點人工晶體，折疊型肝素表面涂層非球面設(shè)計的人工晶體，微小切口非球面設(shè)計的人工晶體，折疊型黃染非球面設(shè)計的人工晶體等等。另外，同一類人工晶體(如非球面折疊型)還有很多不同設(shè)計(三片式、一體式、圓方邊設(shè)計、攀型如何、人工晶體光學(xué)直徑等等)，各種設(shè)計組合后，人工晶體品種繁多，張艦醫(yī)生粗略估計，目前北京市政府招標(biāo)的人工晶體近100種類型。一枚人工晶體的設(shè)計元素疊加越多，價格越高，目前在北京市，人工晶體醫(yī)保和公費醫(yī)療患者報銷810元，差價自費。如何在如此多的人工晶體品種中選擇一枚適合自己的，病人自己很難做到，需要專科醫(yī)生的指導(dǎo)。在選擇人工晶體時，首先病人應(yīng)明確自己的生活習(xí)慣和用眼習(xí)慣，即人工晶體需要什么基本功能，如是否經(jīng)常近距離工作(要求近視力)，是否夜生活多(較好非球面設(shè)計)等;其次，告知醫(yī)生你是否有其他眼病和影響眼睛的全身疾病;第三，你的特殊生活習(xí)慣(如視近物不想帶眼鏡，眼睛畏光等);第四，你能接受的人工晶體價格。手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)你上述要求，結(jié)合你的年齡、眼部狀況、人工晶體屈光度計算結(jié)果等選擇適合你的人工晶體并征求你的意見。