甲狀腺結節(jié)是甲狀腺最常見的一種病癥，可表現(xiàn)在多種甲狀腺疾病上，包括甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫性甲狀腺病、損傷性及新生物等多種病變?？捎|及的甲狀腺結節(jié)在人群中的發(fā)病率為4%～7%，隨著高分辨率的B超在臨床上的廣泛應用，甲狀腺結節(jié)的診斷更加**，使其發(fā)病率相對增加，為19%～67%[1]。大多數(shù)甲狀腺結節(jié)是良性增生或膠性結節(jié)。

　　1、西醫(yī)對甲狀腺結節(jié)認識的現(xiàn)狀

　　1.1概念：甲狀腺組織肉眼觀察是質地均勻血流豐富的腺體組織。如甲狀腺組織中某個部位的硬度結構出現(xiàn)異常，則這個局部異常稱為結節(jié)。結節(jié)可以是纖維疤痕組織、鈣化、良性腫瘤、惡性腫瘤、血腫、囊腫或結節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺腺體彌漫性腫大，但質地均勻，盡管腺體的形態(tài)失常，這種情況下稱甲狀腺腫大。如果甲狀腺的質地普遍改變，但其結構均勻一致，即使發(fā)生硬度上的改變，這種情況下可能是甲狀腺炎，整個甲狀腺質地硬，表面可以不平整。結節(jié)僅是一個形態(tài)上的名詞。在尚未獲得病理診斷前，為描述上的方便使用“結節(jié)”一詞[2]。

　　1.2病因病機：不管是彌漫性甲狀腺腫還是結節(jié)性甲狀腺腫，都是從正常的甲狀腺組織發(fā)展來的。事實上長期甲狀腺腫，最后終究會發(fā)展成結節(jié)性甲狀腺腫，如果用超聲或手術病理檢查，幾乎絕大多數(shù)臨床診斷的彌漫性甲狀腺腫在超聲檢查中都被發(fā)現(xiàn)為結節(jié)性甲狀腺腫。引起甲狀腺腫的病因有，地方性甲狀腺腫：碘缺乏、碘過多、環(huán)境和飲食中有致甲狀腺腫物質、放射線照射。散發(fā)性甲狀腺腫：自身免疫性甲狀腺病(Graves病和橋本病)、甲狀腺炎(亞急性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎)、甲狀腺激素合成障礙、甲狀腺激素抵抗綜合征、藥物致甲狀腺腫、遺傳性疾病、浸潤性病變(淀粉樣變、結節(jié)病)、繼發(fā)性甲亢(TSH分泌瘤)[3]。

　　形態(tài)學和放射自顯影等方面研究顯示，甲狀腺不同區(qū)域、不同結節(jié)，甚至同一結節(jié)內部，濾泡大小、膠質含量、濾泡形態(tài)及上皮細胞功能等多方面都存在很大差異，呈現(xiàn)明顯不均一性和不同程度功能自主性，用TSH或是甲狀腺生長免疫球蛋白無法解釋的這些改變，同樣也不能解釋彌漫性腫經(jīng)過長時間后轉變?yōu)榻Y節(jié)性腫的原因。卵助克隆分析研究發(fā)現(xiàn)，結節(jié)性甲狀腺腫中某些優(yōu)勢結節(jié)為單克隆，尤其是那些生長較快的結節(jié)。另有人發(fā)現(xiàn)，同一甲狀腺內既可有單克隆結節(jié)，也可有多克隆結節(jié)，兩者共同存在一個腺體中。細胞遺傳學研究顯示，濾泡上皮細胞增生和濾泡細胞腺瘤之間具有生物學的連續(xù)性，從增生到新生物形成為一個連續(xù)的動態(tài)過程。當功能自主性組織增加到一定數(shù)量時，遏制TSH分泌，最終可引發(fā)甲狀腺功能亢進癥。這與臨床上見到的結節(jié)性甲狀腺腫患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥相符[2]。

　　1.3病理：本病早期甲狀腺多呈彌漫性腫大。鏡下觀察，濾泡上皮細胞增生，但細胞大小不等，大的濾泡腔內充滿膠質;同時可見到結締組織增生。后期可見到甲狀腺有單個或多個結節(jié)。鏡下為充滿膠質的膠性甲狀腺腫，濾泡上皮細胞呈扁平狀，結節(jié)內常發(fā)生退行性變如出血、壞死、纖維組織增生、結痂、鈣化、囊性變等[4]。

　　1.4診斷：對于甲狀腺結節(jié)主要是通過詳細的病史、體征、超聲檢查、實驗室檢查、核素掃描以及細針抽吸活檢(FNAC)，進行綜合分析，以判斷結節(jié)的良惡性。

　　有助于惡性診斷的病史和體征有：兒童或青少年期有頸部放射線照射史、有甲狀腺癌家族史、年齡70歲、男性、伴有聲音嘶啞或吞咽困難;甲狀腺結節(jié)質硬、形態(tài)不規(guī)則、固定和頸部淋巴結腫大。

　　B超檢查是甲狀腺結節(jié)優(yōu)選的診斷方法。B超檢查不僅能測量甲狀腺大小，還可顯示出直徑2～3mm的小結節(jié)?？梢耘袛喑黾谞钕俳Y節(jié)的數(shù)目和大小;是囊性、實性還是混合性;有無包膜及包膜是否完整;有無血流及血流狀況。對于在B超中發(fā)現(xiàn)外周有浸潤、界限模糊不清的結節(jié)，其內部常伴有鈣化強光團，彩超顯示血流信號增強的結節(jié)，以及囊性結節(jié)中囊壁厚度不均，囊壁上有結節(jié)狀隆起者，都要懷疑惡性腫瘤的可能。

　　實驗室檢查：發(fā)現(xiàn)一個直徑1～1.5cm以上的結節(jié)后，首先應行TSH測定。如果TSH低于正常應進一步行甲狀腺核素顯像以判斷甲狀腺結節(jié)是否為功能性。因為功能性結節(jié)很少為癌性，所以顯像已確定為功能性者就不需要再行細胞學檢查了。如果TSH未受遏制就應行甲狀腺診斷性超聲檢查。即使TSH升高仍應行FNAC，因為橋本甲狀腺炎與正常甲狀腺發(fā)生癌的機率是等同的[5]。FT3、FT4可了解甲狀腺功能的改變，甲狀腺球蛋白抗體和血清抗過氧化物酶抗體升高支持橋本病，降鈣素的測定有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌。

　　同位素甲狀腺掃描只能用它來判斷結節(jié)有無分泌功能，而對于判斷其結節(jié)的性質，即良性、惡性臨床意義不大。

　　FNAC是評估甲狀腺結節(jié)性質最準確最有效的方法[5]。要獲得足夠的標本，須抽吸活檢3～6次。囊性甲狀腺結節(jié)宜在超聲指導下，細針抽吸結節(jié)的邊緣實質部位，而不是抽吸囊液或碎渣，僅此目的需超聲指導，對臨床上可捫到結節(jié)則僅需手捫指導抽吸[6]。FNAC的敏感性、特異性、準確性受穿刺技術、取材部位、染色方法、細胞病理學診斷經(jīng)驗等多種因素的影響。目前國內甲狀腺FNAC主要用于排除橋本甲狀腺炎。

　　1.5治療：引起甲狀腺結節(jié)的原因有多種，然而結節(jié)性質不同，處理措施也不同。不恰當?shù)闹委煷胧┛赡軙m得其反;治療不足可能會延誤病情，喪失治療時機，過度治療并不合適又可能造成患者經(jīng)濟、心理負擔。目前對于甲狀腺結節(jié)是否應該積極干預，在內分泌疾病領域有不同的觀點。

　　在2007年10月12日～14日在武漢召開的國內內分泌學術會議上，由國內醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院滕衛(wèi)平教授主持，西安交通大學第一附屬醫(yī)院施秉銀教授和南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院劉超教授就“甲狀腺結節(jié)是否需積極干預”議題從正反雙方進行了精彩辯論。一方認為FNAC對病理學診斷的敏感性和特異性均超過95%，而甲狀腺結節(jié)中5%為惡性，故對直徑小于1～1.5cm、局限于一側腺葉、低危人群、無頸部淋巴結腫大的惡性腫瘤應行單側甲狀腺切除術，對大的惡性腫瘤應行甲狀腺全切或近全切。另一方認為甲狀腺結節(jié)雖然患病率高，但惡性比例小，惡性程度低，自然轉歸良好，應規(guī)范應用FNAC鑒別結節(jié)性質，減少不必要治療。甲狀腺結節(jié)小于1cm，無需處理;大于1cm實施FNAC，確認或高度懷疑惡性腫瘤時考慮手術，良性病灶只需隨訪觀察[7]。

　　對于甲狀腺結節(jié)，首先應針對病因治療。如糾正碘缺乏或碘過多，不進食致甲狀腺腫食物。有甲狀腺功能改變(甲減或甲亢)時，依情做相應處理。甲減時需用甲狀腺激素替代，甲亢時常用的3種治療甲亢的方法均能選用。有壓迫表現(xiàn)或疑診惡性情況時，需手術處理。結節(jié)為甲狀腺未分化癌，多選用手術、放療和化療相結合的綜合治療[8]。

　　目前，甲狀腺結節(jié)的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素遏制治療、手術、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。甲狀腺激素遏制治療的有效性與安全性受到質疑。近期薈萃分析表明，將TSH遏制到0.3mU/L以下，結節(jié)無明顯縮小;將TSH遏制到0.1mU/L以下，雖能明顯減少新發(fā)結節(jié)，但房顫等心臟病變風險顯著增加。而且其長期療效不理想，甲狀腺結節(jié)可再次生長。因此對于良性結節(jié)，不常規(guī)推薦該治療方法。甲狀腺手術僅適用于惡性病變，產生明顯壓迫、影響美觀的良性甲狀腺結節(jié)。而且，良性甲狀腺結節(jié)手術后，再發(fā)結節(jié)的幾率很高，故手術不是這類疾病患者的主要治療手段。放射性碘治療甲狀腺結節(jié)具有明顯局限性，此法僅使結節(jié)縮小34%～55%。酒精介入治療具有良好的效果，但其適應范圍較小。而激光凝固與高頻聚焦超聲治療作為新興的治療方法，其有效性與安全性尚缺乏足夠的臨床研究資料。綜上所述，甲狀腺結節(jié)并不需要采取過于激進的治療措施，對大多數(shù)患者而言，臨床密切觀察隨訪是最適宜的處理方法[9]。

　　2、中醫(yī)對甲狀腺結節(jié)的認識

　　2.1概述：根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等，歸屬于中醫(yī)學“癭瘤”證的范疇。中醫(yī)中藥治療癭瘤的歷史源遠流長。早在戰(zhàn)國時期已有關于癭的記載，如《呂氏春秋·盡數(shù)篇》“輕水所，多禿與癭人”。說明當時已觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境有關。《神農本草經(jīng)》是秦漢以前數(shù)百年用藥經(jīng)驗的樸素總結，其中也有海藻“主癭瘤氣”的記載。晉代葛洪的《肘后方》首先談及海藻及昆布治療癭病。唐代孫思邈的《千金要方》中，分別論述過癭瘤等病的針灸取穴治療，書中記載了許多**方藥，如海藻、昆布、羊靨治療癭瘤。明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》里提出癭病主要病理是氣、痰、瘀雍結而成：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。明清時期在治法組方創(chuàng)制了許多治癭的方劑，如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等至今仍在使用。[10.11]。

　　2.2分類：根據(jù)癭瘤的病因及局部表現(xiàn)，古代醫(yī)家有不同的分類。《千金要方·癭瘤》提出石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭等五癭的分類名稱。《圣濟總錄·癭瘤門》稱： “石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭?！薄度蚍健ぐ`瘤證治》主要根據(jù)癭病局部癥狀不同，提出了另外一種分類法：“堅硬不可移者名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈結節(jié)，名筋癭;赤脈交絡者，名血癭;隨憂愁消失者名氣癭?！爆F(xiàn)在為了便于辨證治療，結合現(xiàn)代應用中藥防治癭瘤的研究成果，對癭瘤應主要區(qū)分下列情況[10]。

　　2.2.1氣癭：氣癭是指頸部漫腫，腫塊柔軟無痛，可隨喜怒而消長的癭病，相當于單純性甲狀腺腫及部分地方性甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進癥。

　　2.2.2肉癭：肉癭是指頸部腫塊局限而柔韌者，相當于結節(jié)性甲狀腺腫。

　　2.2.3石癭：石癭是指頸部結節(jié)或腫塊，堅硬如石，不可移動者。相當于甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎、慢性纖維化甲狀腺炎。

　　2.3、病因病機：

　　2.3.1水土失宜：因居位高山地區(qū)，易感受山嵐瘴氣，或久飲沙水，瘴氣及沙水入脈中，博結頸下而成癭瘤。

　　2.3.2情志內傷：由于長期郁忿惱怒或憂思郁慮，使氣機郁滯，肝氣失于條達，則津液易于凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結頸前，形成癭瘤。痰氣凝滯日久，使血液的運行亦受到障礙而產生血行瘀滯，可致癭腫乃至結節(jié)。正如《濟生方·癭瘤論治》說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤。”

　　2.3.3飲食失調：飲食失調，一則影響脾胃功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰;二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結頸前而發(fā)為癭瘤。

　　總之本病的主要病機是肝郁氣滯，脾失健運，痰濕內生，氣血瘀滯，痰濕凝結頸前，日久引起血脈瘀阻，以氣、痰、瘀三者合而為患。癭瘤之癥，雖有氣滯、痰凝、血瘀之別，但其發(fā)病之內在因素，即是人體正氣虛弱。疾病的發(fā)生與人體正氣有著密切關系，由于正氣不足，以至病邪乘虛而入，結聚于經(jīng)絡、臟腑，導致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，釀成癭瘤之病?！秲冉?jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！彼栽谥委煏r要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關系，若病延日久之證，當重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣[10.11.12]。

　　2.4、辨證論治：由于甲狀腺結節(jié)涉及幾乎所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以結節(jié)的形式存在。由于不同的致病因素，作用于不同體質的個體，產生的癥狀和證候也各有差別。所以很難以一法一方來達到防治的目的。對于本病的辨證分型，不同醫(yī)療單位，不同地區(qū)學者意見不盡一致。但本病具有其自身發(fā)生、發(fā)展及演變的規(guī)律，本病是在正氣虧虛臟腑功能失調的基礎上，由氣滯、痰凝、血瘀而為病。其主要病理產物和致病因素是氣滯、痰凝、血瘀;其病理特點是本虛標實，虛實夾雜。在以臟腑辨證的基礎上，審證求因，精辨病機，仔細辨別邪正陰陽盛衰、氣血精液失常，合理運用軟堅散結、活血化瘀以及攻堅破積之品。常見癥型有：肝郁氣滯、脾虛痰濕、腎陰不足、脾腎陽虛、氣虛痰瘀，最終導致氣血郁滯、痰瘀互結而成癭瘤[12.13]。

　　2.4.1肝郁氣滯，治法：疏肝理氣，解郁消腫。方藥：常用四海舒郁丸(《瘍醫(yī)大全》)加減。處方：柴胡、木香(后下)、香附、枳殼、昆布、海藻、海帶各12g，海螵蛸、海蛤殼各15g，陳皮6g，黃藥子8g。

　　2.4.2脾虛痰濕，治法：健脾利濕，化痰軟堅。方藥：海藻玉壺湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。處方：海藻、浙貝母各20g，昆布、陳皮、青皮各15g，川芎、當歸、半夏、連翹、黃藥子、蟬蛻各10g，茯苓、夏枯草、薏苡仁各30g。

　　2.4.3腎陰不足，治法：滋陰補腎。方藥：一貫煎和六味地黃丸加減。處方：沙參、麥冬、當歸、生地、枸杞子、熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、黨參各15g，川楝子、黃藥子、昆布、海浮石、川芎各10g。

　　2.4.4脾腎陽虛，治法：溫中健脾，扶陽補腎。方藥：右歸丸加減。處方：熟地、山藥、枸杞子、杜仲、菟絲子、當歸各15g，附子3g，肉桂6g，鹿角膠、山萸肉各10g。

　　2.4.5氣虛痰瘀，治法：益氣化痰，消癭散結。方藥：經(jīng)驗方。處方：生黃芪30g、太子參、茯苓、淫羊藿各15g，浙貝母、當歸、穿山甲、三棱、桃仁各10g。兼有陰虛火旺者加生地20g、北沙參12g;陽虛明顯者加桂枝、附子各5g;結節(jié)質地硬者加山慈菇6g[14]。

　　3、討論

　　3.1發(fā)揚“治未病”的思想防治甲狀腺結節(jié)：甲狀腺結節(jié)是由多種綜合因素形成的。由甲狀腺腫至甲狀腺結節(jié)是一個動態(tài)過程，長期的甲狀腺腫最終都會形成甲狀腺結節(jié)。所以在治療甲狀腺疾病過程中，特別是在有甲狀腺腫大的情況下，通過辨證論治，盡早運用中藥進行干預，預防甲狀腺結節(jié)的形成。

　　3.2謹守“三因制宜”的治則治療甲狀腺結節(jié)：

　　古之醫(yī)家多采用含碘豐富的方藥，如海藻丸、昆布丸、海藻玉壺丹等治療癭瘤，這與當時碘缺乏有關。我國自1996年開始實行全民食鹽碘化法規(guī)以后，現(xiàn)在基本消除了碘缺乏病，而且有的地方還存在碘過量的問題。國內醫(yī)科大學“碘致甲狀腺疾病”課題組的調查結果顯示，碘超足量和碘過量對于甲狀腺的健康都是不安全的，特別是對甲狀腺疾病易感人群的危害[15]。所以現(xiàn)在治療甲狀腺結節(jié)不可完全循古方。我國地域遼闊，各地的環(huán)境、條件、生活習慣不同，各人至病因素不同，而所有的甲狀腺疾病都可能以結節(jié)的形式存在，很難以一方一法來治療甲狀腺結節(jié)，所以在辨證施治過程中，一定要詳察病因，精辨病機，謹守因時、因地、因人制宜的治療原則。

　　3.3充分利用現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展技術，對甲狀腺結節(jié)進行積極主動的干預：中醫(yī)中藥治療甲狀腺結節(jié)已有一千多年的歷史了，歷代醫(yī)家積累了大量豐富的經(jīng)驗。目前西醫(yī)主張對甲狀腺惡性腫瘤以手術治療，而對良性甲狀腺結節(jié)，隨訪觀察即可。建議各科研機構、醫(yī)療單位以及制藥企業(yè)通力合作，在循證實踐的基礎上，篩選出合適的方藥，研制方便的劑型，如丸劑、片劑或膠囊，以便于西醫(yī)醫(yī)生在隨訪觀察中使用，期望中醫(yī)中藥在治療甲狀腺結節(jié)上有所突破。