提起糖尿病大家并不陌生，隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，它已成為目前危害人類健康的常見病之一。糖尿病的嚴(yán)重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。糖尿病如果發(fā)生下肢的潰爛、壞死(簡稱糖尿病壞疽)后果嚴(yán)重，有些病人不得不截肢甚至喪命。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國每年因糖尿病壞疽而截肢者超過4萬人。因此，糖尿病壞疽越來越受到人們的關(guān)注。

　　一、病因

　　1、大血管病變

　　糖尿病易發(fā)生動脈硬化而引起大血管病變，導(dǎo)致下肢的缺血。

　　2、微血管病變

　　糖尿病患者多伴有微循環(huán)的障礙。

　　3、感染

　　感染是糖尿病壞疽發(fā)生發(fā)展的一個重要因素。糖尿病患者由于機體免疫力低下，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。

　　4.神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

　　糖尿病患者由于大血管病變和微血管病變，引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎。神經(jīng)功能障礙對患者產(chǎn)生一系列不利影響：使血管的舒縮功能異常，使肢端的毛細血管交通支異常開放，壓力增高，出現(xiàn)糖尿病性灼痛足。足部潮紅，皮溫增高，自述有燒灼樣疼痛，得涼則舒，類似紅斑性肢痛癥表現(xiàn)。還有一些患者以缺血性神經(jīng)炎的表現(xiàn)為主，自述足部灼熱疼痛，但觸之皮溫不高反而發(fā)涼，自覺熱痛卻怕冷。

　　由于交感神經(jīng)功能異常，肢體汗腺分泌減少，皮膚干燥，易于發(fā)生皸裂，使皮膚的完整性遭到破壞，容易合并感染。

　　由于感覺神經(jīng)功能異常，使肢體對疼痛的敏感性降低，甚至喪失，形成糖尿病無痛足。加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后甚至形成較大潰瘍時尚不知曉，因而不能早期就診。

　　總之，糖尿病壞疽的發(fā)生發(fā)展機理比較復(fù)雜，可以認為高血糖是關(guān)鍵，大血管病變和微血管病變是兩個重要環(huán)節(jié)，神經(jīng)功能障礙是特征性的合并癥，而在此基礎(chǔ)上若合并感染就促使肢體缺血進一步加重而引發(fā)糖尿病壞疽。

　　二.臨床表現(xiàn)

　　糖尿病性肢體缺血癥，具有一般肢體缺血性疾病的共同特點，例如畏寒，皮色蒼白，血流減少，間歇跛行，營養(yǎng)障礙等。其獨特之處一是合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及多臟器血管并發(fā)癥，二是后期發(fā)生特征性壞疽。

　　糖尿病性肢體缺血癥的分期

　　本病臨床一般分為四期：

　　1、第一期(臨床前期)

　　本期的特點是在血管壁上已經(jīng)出現(xiàn)動脈硬化性斑塊導(dǎo)致血管狹窄，但患者沒有自覺癥狀。

　　2、第二期(缺血代償期)

　　這是肢體缺血的早期，患者往往僅僅是感覺肢體發(fā)涼，偶有間歇性跛行的表現(xiàn)。與血栓閉塞性脈管炎及動脈硬化閉塞癥不同之處在于此期多有明顯的肢體麻木等感覺異常，這是糖尿病性肢體缺血癥的一個特點，早期即并發(fā)缺血性神經(jīng)炎。

　　3、第三期(缺血失代償期)

　　此期患者可出現(xiàn)明顯的靜息痛，肢體皮色蒼白或紫紺，明顯的皮溫下降，不能行走。有些病人以肢體冰涼為突出表現(xiàn)，而肢體痛覺可缺失，形成糖尿病無痛足。

　　4、第四期(缺血壞死期)

　　是本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，也是病人就診的一個主要原因。雖同為肢體壞疽，但臨床表現(xiàn)有很大差別。從病因上可分為缺血性壞疽和感染性壞疽，從臨床表現(xiàn)分為干性壞疽和濕性壞疽。臨床分型的目的是便于有針對性地進行治療。

　　以壞疽性質(zhì)分類

　　糖尿病足壞疽多因感染嚴(yán)重而呈濕性壞疽。這是糖尿病壞疽的一個特點和病殘率高的一個原因。因而有人提出濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽的分類。

　　濕性壞疽：以感染為主因，瘡面膿液較多，周邊多有紅腫。

　　干性壞疽：以缺血為主因，多是一個或多個腳趾的部分或全部脫水變干，發(fā)黑壞死，呈“木乃伊”狀。

　　混合性壞疽：在缺血壞死的基礎(chǔ)上合并感染，既有干黑壞死的部分，又有傷面的較多膿液。

　　還需注意糖尿病合并壞死性筋膜炎所致的嚴(yán)重壞疽。患者常因足部輕微的外傷后或無明顯誘因出現(xiàn)足部皮膚發(fā)紅，并很快向周圍蔓延，初起表現(xiàn)類似丹毒，但進展非常迅速，常于二、三日后原紅斑區(qū)中心皮膚呈灰白色，起水泡，泡破后流出如洗肉水樣的液體，其下皮膚呈紅色出血性壞死。有時皮下可產(chǎn)生氣體，表現(xiàn)為局部劇烈疼痛，觸診有捻發(fā)音，切開后有惡臭的氣體逸出。膿液多呈灰黑色，粘胨狀，雜有脂肪顆粒。氣味惡臭難以形容，只要聞過一次就會終身難忘。特別要注意的是這類壞疽以感染為主因，感染主要沿筋膜擴散，先發(fā)生筋膜壞死，繼而是皮膚壞死，因此傷面周圍看似正常的皮膚下筋膜常已壞死。但除非在嚴(yán)重缺血的肢體或足趾，往往皮膚和皮下組織大面積壞死而肌肉層卻壞死較晚。因此對這類壞疽不要僅看到壞疽范圍大而輕易放棄作挽救肢體的努力，只要全身情況允許，通過積極的治療某些病例仍有保存肢體的希望。我們曾使多例壞疽超過踝關(guān)節(jié)甚至膝關(guān)節(jié)的肢體得以保存。

　　三、治療

　　糖尿病壞疽病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，因而及時治療至關(guān)重要，有時僅幾天的時間一個腳就會爛掉，或形成多個潰瘍，真是“百孔千瘡”。對此病治療要根據(jù)病情的分期、病變的類型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案。概括地說應(yīng)該抓住控制糖尿病、防治感染、改善血液循環(huán)和治療末梢神經(jīng)功能障礙四個環(huán)節(jié)。

　　在不同的階段配合應(yīng)用中藥辨證治療可進一步提高療效。尤其對于后期潰瘍瘡面的愈合，中醫(yī)藥治療有其獨特的優(yōu)勢。

　　以缺血為主的干性壞疽，根據(jù)情況可選擇相應(yīng)的手術(shù)方式以及早改善血液供應(yīng)。

　　我在中央電視臺《健康之路》欄目做“糖尿病人的足部保護”專題講座)

　　四、糖尿病性缺血肢體的防護

　　糖尿病患者一旦出現(xiàn)肢體缺血或外周神經(jīng)病變則生活質(zhì)量將受到影響，且稍有不慎即可發(fā)生潰瘍、壞疽而帶來嚴(yán)重后果。積極的防護是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。應(yīng)注意以下幾點：

　　1、 積極治療糖尿病，穩(wěn)定血糖：

　　許多糖尿病患者早期對預(yù)后缺乏認識，不能堅持正規(guī)的治療，對降糖藥物的應(yīng)用時斷時續(xù)，且多長期不進行血糖監(jiān)測，使血糖不穩(wěn)定。控制糖尿病、穩(wěn)定血糖是防治其并發(fā)癥的基礎(chǔ)，對糖尿病患者進行健康教育使之了解有關(guān)知識以便積極配合治療是一項長期而艱巨的任務(wù)。

　　2、 防治動脈硬化：

　　糖尿病患者易于發(fā)生動脈硬化，這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎(chǔ)。通過積極的控制飲食、適量的體力活動配合藥物治療有助于防止其發(fā)生和發(fā)展。

　　3、 避免肢體外傷：

　　作為醫(yī)生應(yīng)該提醒病人：糖尿病患者可能因為一雙不合適的鞋而喪失肢體甚至生命。要讓患者時刻警惕，防止肢體遭受任何形式的外傷，包括很輕的燙傷。那怕對正常人是微不足道的皮膚外傷也要給予重視，積極正確地處理，以防并發(fā)感染而引起嚴(yán)重的后果。

　　除此之外，嚴(yán)格禁止吸煙、積極防治微血管和神經(jīng)病變也同樣重要。