為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)生形象，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)控，確保醫(yī)療安全，特制訂本規(guī)范。

　　一、三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

　　通過三級醫(yī)師查房以實(shí)施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

　　(一)科主任、主任(副主任)醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

　　1、對重點(diǎn)病例((((新病人、危重病人、病情惡化的病人、診斷不明確的病人、手術(shù)病人)進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

　　2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院患者臨床路徑，控制程序或其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

　　3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

　　4、督促檢查醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

　　5、按照住院醫(yī)療服務(wù)臨床路徑及環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

　　6、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

　　(二)主治醫(yī)師(或醫(yī)療小組組長)查房的職責(zé)權(quán)限：

　　1、對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任)。科主任外出，應(yīng)啟動科內(nèi)會診，必要時請示醫(yī)務(wù)科全院會診。

　　2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療臨床路徑質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

　　3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

　　4、實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

　　5、通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

　　(三)住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

　　1、對所管病床住院病人按時進(jìn)行每天至少2次，查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

　　2、實(shí)施臨床路徑或其他各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求;查房后及時書寫病程記錄;書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

　　3、在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，核實(shí)診療計劃的落實(shí)情況，對臨床路徑及醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

　　4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時完善相關(guān)檢查，并追查檢查結(jié)果，他科情況及時會診，病情惡化時及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

　　5、通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

　　二、三級醫(yī)師查房要求：

　　(一)目標(biāo)要求：

　　l、制定醫(yī)療決策規(guī)范醫(yī)療行為。

　　2、審核醫(yī)療服務(wù)過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)行逐級檢控、層層技術(shù)把關(guān)，防范糾紛及事故。

　　3、加強(qiáng)與患者溝通，履行對患者的告知義務(wù)。

　　4、通過對下級醫(yī)生的技術(shù)考核、技術(shù)指導(dǎo)，提高下級醫(yī)生的醫(yī)療水平。

　　(二)查房頻次：

　　主任(副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、病重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查;主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天早晚2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。

　　(三)參加人員：

　　1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療小組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護(hù)士長。

　　2、全院性示范查房(含會診)，由服務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

　　(四)查房紀(jì)律和注意事項：

　　1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅紀(jì)律、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范、嚴(yán)密臨床思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

　　2、主任(副主任)醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

　　(1)查房時，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長→進(jìn)修醫(yī)師→實(shí)習(xí)生

　　(2)查房位置圖：

　　三級醫(yī)師查房位置圖：

　　右側(cè) 左側(cè)

　　床 頭

　　主查者 匯報者

　　高 職 總住院

　　高 職 中 職

　　高 職 初 職

　　高 職 護(hù)士長

　　3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

　　4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，佩戴胸牌、姿勢端正、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、不許嬉笑、手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

　　5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩，保證室內(nèi)安靜。

　　6、查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。查房陳述(對下級醫(yī)查房的陳述、診療方案的討論)不在床頭或家屬當(dāng)面評述。

　　(五)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

　　l、科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：

　　應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范;②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規(guī)范，病情匯報系統(tǒng)全面;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

　　(2)查：進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平;⑤查詢病人對療效的感受和意見。

　　(3)問：結(jié)合病例與下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯;②針對病歷質(zhì)量問題及醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行與科主任提問、住院醫(yī)師答辯;③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

　　(4)講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析);②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展;④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

　　(5)解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

　　2、主治醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師組組長)查房：

　　按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　(1)驗(yàn)：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充;②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。

　　(2)查：①查看檢驗(yàn)、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位;⑤查詢病人對療效的意見。

　　(3)問：結(jié)合病案進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯;②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。

　　(4)講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析;②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。

　　(5)定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃;②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充;③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予審核、修改更正。

　　3、住院醫(yī)師查房：

　　按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　(l)檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查);②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計劃;③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的治療效果。

　　(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

　　(3)問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項目;②及時向上級醫(yī)師提問請示;③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。

　　(4)聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

　　(5)記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄;副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄;一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄;住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄)，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次;對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。

　　(六)對三級醫(yī)生的要求：

　　1、住院醫(yī)師：應(yīng)帶病歷、檢查工具、實(shí)驗(yàn)室、影像、特檢資料、匯報病情流利全面，重點(diǎn)突出，熟練掌握患者目前情況，向上級醫(yī)生提出診治新疑難問題，回答上級醫(yī)師提問正確、全面。

　　2、主治醫(yī)師：應(yīng)補(bǔ)充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點(diǎn)，全面正確解答上級醫(yī)生提問。

　　3、主任醫(yī)師或科主任是三級查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問患者、分析異常檢查結(jié)果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或?qū)δ壳爸委煼桨傅寞熜нM(jìn)行評價，講述國內(nèi)外診療動態(tài)及進(jìn)展。

　　(七)查房檢測與評價：

　　1、檢測方法：

　　采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤;②查房紀(jì)律;③“背”、“查”、“問”、“講’’，“解”水平。

　　2、檢測標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)檢查水平：

　　A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達(dá)標(biāo)。

　　B∶有一項檢查缺少或不充分。

　　C∶缺少兩項檢查或不充分。

　　D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

　　(2)“問”與“講”水平：

　　A∶雙向問答六項要求全面到位。

　　B∶六項要求中有一項缺少或不充分。

　　C∶有2-3項缺少或不充分。

　　D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

　　(3)堅持查房頻次和考勤：

　　A∶按頻次要求準(zhǔn)時全勤查房。

　　B∶達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時的情況。

　　C∶根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

　　D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。

　　(4)查房紀(jì)律：

　　A∶查房紀(jì)律六項要求全面到位。

　　B∶六項要求中有一項不到位。

　　C∶有2-3項不到位。

　　D∶4項或4項以上不到位。

　　3、院級檢測：

　　(1)醫(yī)院每月組織1～2次院級示范性大查房檢查，分內(nèi)外系統(tǒng)在各臨床科室輪流進(jìn)行，保證每個臨床科室每半年輪到一次。

　　(2)院級示范性大查房參加人員：院級領(lǐng)導(dǎo)、院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員(主治醫(yī)師、住院醫(yī)師)、護(hù)士長、科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師。

　　(3)測評：由院級領(lǐng)導(dǎo)及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測評分。

　　(4)測評方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)同上。

　　科主任、主任醫(yī)師((((含副主任醫(yī)師)查房考核評分細(xì)則

　　1、查房紀(jì)律和注意事項((((分值10分)

　　((((1)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

　　((((2)主任醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。((((2分)

　　((((3)按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。((((2分)

　　((((4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。((((2分)

　　((((5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。((((2分)

　　((((6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度((((如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。((((2分)

　　2、查房程序和評分標(biāo)準(zhǔn)((((分值90分)

　　按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　((((1)背(分值10分，每小點(diǎn)2分)：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見((((印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);⑤上級醫(yī)師補(bǔ)充意見.

　　(2)查(分值20分，每小點(diǎn)4分)：主任醫(yī)師進(jìn)行五項檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對療效的感受和意見。

　　(3)問(分值20分)：結(jié)合所查病例由主任和下級醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答((((8分);②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯((((6分);③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答((((6分)。

　　(4)講(分值30分)：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行分析((((即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析(15分);②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料(5分);③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(10分)。

　　(5)解(分值10分,每小點(diǎn)5分)：①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定;②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

　　3.查房檢測與評價

　　采用6個項目加總檢測評分法，由各考評專家檢測被查人員的查房水平。檢測內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。