正常腰椎的穩定性主要由椎間盤、關節突關節和韌帶共同維持,周圍神經、肌肉、腹壓等因素也起輔助作用。隨年齡增長、腰椎退變、創傷、感染、腫瘤、腰椎滑脫、脊柱手術等原因可造成腰椎不穩，產生一系列腰痛、腰椎活動障礙、下肢痛等癥狀體征。

　　腰椎失穩癥是指腰椎的運動節段，即腰椎的功能性單位,兩個相鄰的椎體及其間的小關節、軟組織穩定性降低，脊柱運動節段上產生的移位大于正常的生理范圍,由此引發脊柱畸形、不能忍受的下腰痛為主要表現的臨床癥狀。

　　一、腰椎失穩癥的臨床表現

　　1. 癥狀:急性發作的下腰痛,可有慢性腰痛史,發作時常有明顯的、非常輕微的外傷史誘因,多數患者沒有神經根壓迫癥狀。疼痛常為雙側性,兩側疼痛，可有不同，疼痛由下腰部或臀部向腹股溝及下肢放射,很少波及膝關節以下。不穩交鎖現象、強迫體位,特別是由前屈位轉為直立位時發生。疼痛劇烈,持續時間短, 經休息、制動及物理治療可在3～4 d內緩解,但易復發。

　　2. 體征：患者出現下腰痛時,脊柱出現畸形,如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向側方移位。腰椎棘突間可見和(或) 可觸及臺階感。

　　3. 動態體格檢查：動態地反映腰椎的活動范圍，能夠診斷腰椎節段性失穩。

　　⑴脊柱異常運動的檢查：患者處于站立位并盡可能地向前彎腰,在這個過程中可能出現以下6種反常的運動:①彎腰的過程中經過某個位置時出現疼痛(未到或超過這個位置都不疼痛) 。②伸直的過程中經過某個位置時出現疼痛(未到或超過這個位置都不疼痛)。③伸直的過程中需要用雙手撐住大腿( Gower sign)。④不穩交鎖：彎腰的過程中突然的加速或減速,或者彎腰的過程中出現脊柱的側彎或旋轉。⑤腰髖的反常運動,在回到站立位前,患者先屈曲膝關節并向前送髖。⑥彎腰< 53°。只要出現其中一種反常運動,則脊柱異常運動的檢查即為陽性,說明有腰椎節段性失穩存在。

　　⑵椎體間運動的檢查：患者俯臥位,檢查者將手掌的小魚際肌側置于檢查的腰椎體的棘突上,然后由后向前施加壓力。根據檢查的腰椎體與相鄰椎體之間的運動。過度運動和引起疼痛都說明有腰椎節段性失穩存在。

　　⑶俯臥位腰椎失穩檢查：患者處于俯臥位,將軀干置于檢查臺上,雙足置于地上,檢查者在檢查的腰椎體上施加壓力(如椎體間運動的檢查中所述) ,如果患者出現疼痛,則囑患者抬起雙腿,然后檢查者再施加壓力,如果疼痛消失則該檢查為陽性,說明有腰椎節段性失穩存在。

　　⑷腰椎后部的剪切檢查：患者處于站立位并將雙手交叉置于腹前,檢查者一只手臂越過患者交叉的雙手置于患者腹前,另一只手的手掌置于患者的髖部以固定,然后檢查者施加剪切的作用力,如果患者出現腰痛等類似的癥狀,則該檢查為陽性,說明有腰椎節段性失穩存在。

　　二、腰椎失穩癥的影像學檢查

　　1.常規腰椎正側位片

　　(1) 牽張性骨刺:表現為骨刺位于椎體的前方或側方,呈水平方向突起,基底部距椎間盤外緣2mm。(2) 脊椎關節病:表現為爪行骨贅或模糊的骨贅。(3) 小關節病變:表現為關節突增生及椎間關節半脫位。(4) 椎間盤退行性變:表現為椎間盤高度降低。(5) 骶骨前移:表現為L5椎體在骶骨上向后滑移≥2 mm。(6) 退變性脊柱前移:表現為上椎體在下椎體上向前滑移≥2 mm。(7) 脊柱硬化。(8) 真空現象:表現為椎間隙內出現充滿氣體的透明裂隙。

　　這些影像是腰椎節段性失穩所引起的腰椎病理性變化,說明腰椎正處于不穩定階段或代償性再穩定階段。這些腰椎正側位X片上的表現基本可以確定腰椎節段性失穩的存在。

　　2.動力位X片

　　(1) 過屈過伸正側位片: ①椎體向前異常移位,腰前屈時明顯。 ②椎體向后異常移位,腰后伸時明顯。③椎間孔及椎間隙變窄。④椎弓根長度異常改變。目前,診斷腰椎節段性失穩主要依據腰椎屈伸側位片,計算椎體在2張X線片矢狀位上移位和成角的總和。診斷標準為上椎體在下椎體上向前滑移或向后滑移≥4.5mm或≥15%,或者是L1～4 中每兩個椎體間的角度≥15°,L4.5 ≥20°,L5S1 ≥25°。

　　(2) 側彎正位片: ①向一側彎曲程度明顯高于另一側。 ②向一側彎曲程度減低,同時向該側旋轉和傾斜的程度也減低。 ③椎間隙高度異常。④棘突和椎弓根排列異常。 ⑤椎體向側方異常移位。

　　(3) 牽拉-壓縮腰椎正側位片: 牽拉時椎體向后異常移位，壓縮時椎體向前異常移位。

　　3. CT掃描　(1) 椎間盤膨隆,部分病例椎間盤有真空現象。(2) 黃韌帶增厚骨化,兩側對稱呈片狀或山丘狀,其厚度多超過5mm,黃韌帶的關節囊部骨化向外延伸導致椎間孔狹窄,對神經根形成了壓迫。(3) 小關節突肥大,關節面邊緣骨贅,以上關節突更明顯，并突入側隱窩及神經孔,關節面硬化,關節間隙狹窄,關節囊及韌帶鈣化。(4) 椎管中部狹窄。

　　CT可清楚顯示不穩定節段腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。CT能否說明有腰椎節段性失穩的存在還需進一步的臨床研究。CT圖像質量明顯優于X 線,所以CT能更清晰地顯示腰椎節段性失穩在腰椎正側位片上的表現, 如牽張性骨刺、脊椎關節病、小關節病變、椎間盤退行性變、椎間盤的真空現象等。

　　4. MRI掃描　由于MRI 在表現軟組織上的優勢,可以通過MRI來表現腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。但這是否就能說明有腰椎節段性失穩的存在還需進一步的臨床研究。

　　三、腰椎失穩癥的診斷

　　目前只有依據臨床表現、體格檢查和影像學檢查的綜合分析,才能對腰椎節段性失穩作出正確的診斷。

　　四、腰椎失穩癥的治療

　　1.非手術治療

　　一般認為,非手術治療是腰椎不穩癥的優選治療。由于腰椎節段不穩定最終將自行代償建立再穩定狀態,部分病人經非手術治療后,因腰椎節段再穩定而癥狀消失。非手術治療可以使33 %的病人獲良好療效(10 年隨訪) ,尤其老年患者。非手術療法包括：臥床休息、減輕椎間關節和腰背肌的負荷、腰背肌及腹肌功能鍛煉、藥物治療、理療、有氧康復訓練、激素封閉、腰圍保護、支具固定等。用于軟組織理療的方法較多,如熱療、水療、蠟療、超聲、推拿按摩、電刺激。激素封閉不建議頻繁使用，有較大副作用及發生硬膜外粘連、血腫、感染等風險。不建議采用小針刀治療，因為有病人出現神經損傷、血腫等嚴重并發癥而需要手術治療。

　　2. 腰椎失穩癥的手術治療　手術治療的一定指證是進行性下肢肌肉無力或綜合征。對經非手術治療后患者生活質量仍很差的,可慎重選擇手術治療。目前有多種方法可選擇,但原則和目的是一致的:復位減壓、內固定、植骨融合，解除神經壓迫,矯正脊柱畸形和加強脊柱的穩定性。為防止畸形復發,神經再度受壓,保持失穩椎體復位后的節段穩定性,可采用椎弓根釘系統內固定、椎間融合器(Cage, TFC和BAK等) 加自體松質骨椎間融合、人工韌帶固定等方法。植骨融合的方法包括后外側PLIF、前方椎體間ALIF和經椎間孔TLIF。椎體融合器包括鈦合金、聚醚醚酮、同種異體皮質骨等材料。手術入路包括后入路、前入路、經椎間孔。目前經后路椎弓根內固定加椎體間植骨融合應用較多，創傷較小，并發癥較少。

　　堅強的骨性融合是療效的根本保障，單純固定不植骨融合，早晚要失敗、內固定早晚要松動、斷裂。我們反對骨科醫生只重視內固定、不植骨融合或不重視植骨融合的做法，我們提倡應根據病人的病情、經濟承受能力、工作和生活實際需要進行合理、有限的內固定和充分的植骨融合，減輕病人的經濟負擔和取得較好的療效是我們追求的目標。畢竟農民、打工者、下崗職工占大多數，我們不能要求他們傾家蕩產使用各種進口昂貴的材料，我們反對骨科醫生的過度治療。我們更多使用國產鈦合金椎弓根釘棒系統加椎體間植骨，橫突間和關節突間植骨，同樣可以取得優良的效果，同時極大減輕了病人的經濟負擔。目前，沒有證據證明進口固定器械、多種內固定器械聯合使用優于單純使用椎弓根釘系統內固定或優于國產內固定材料，相反，倒是國內外有大量文獻報道內固定器械1年后逐漸松動、各種金屬材料體內嚴重生銹，臨床病人有腰背疼痛、酸脹、發板等癥狀，所以不論國產、進口器械，在體內1年后**取出。