在臨床上我們會面對不同的病人，他們分別得的是什么病、什么證?我們又該如何治、為什么?臨床思維過程就是不斷提出問題和解決問題的過程，而這個過程就需要我們醫生的歸納、分析、判斷。

　　臨證思維是對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別、作出決策的一種邏輯方法。醫者應圍繞患者核心癥狀，采集相關病史，包括年齡、性別、發病的原因或誘因，起病的時間和緩急、病史的長短，癥狀特點、伴隨癥狀、病情演變過程，治療、檢查情況、療效，以及過去史、個人史、家族史等等。臨床診斷的決定有幾個重要因素，其中70%來源于病史采集，20%來源于體格檢查，10%來源于實驗室和其他輔助檢查。對于醫學生而言，臨床思維的形成是一個難點，如何通過書本學習典型的疾病特征和單純孤立的疾病，轉變為在臨床上通過收集和整合患者的零碎信息作出正確診斷，從而完成一個臨床醫生的轉變，這都需要長期的訓練、積累和培養。要形成臨床思維，首先要從主要癥狀入手，通過采集詳細的病史、體檢結果(包括中醫的四診資料)以及相應的實驗室檢查，辨證與辨病相結合進行歸納總結，得到初步的判斷(診斷和鑒別診斷)，最后決定優選或優選治療和檢查方案。

　　肺系疾病的臨床思維要抓住其核心癥狀。常見肺系疾病有很多，比如中醫的咳嗽、哮證、喘證、肺癰、肺癆、肺痿、肺脹、痰飲等病證，西醫的上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、COPD、肺氣腫、肺心病、肺炎、支氣管擴張癥、肺結核、肺間質病變、肺癌、呼吸衰竭等。這些病雖然病證各不相同，但癥狀上往往不離“咳、痰、喘、哮”，抓住這四大癥狀就等于把握了肺系疾病的診治核心。通過對“咳、痰、喘、哮”等信息的采集與分析，我們就可以確定診斷，判別病性、標本、緩急，并結合相關病史的采集，進一步擬定治法方藥。

　　黃吉賡教授通過長期的臨床經驗，將肺系病診治思路系統地整理為“十二定”，具體內容包括：病歷采集方法、雙重診斷、選方、用藥、判定療效的作用和副作用、合理選用中西藥物、**臨床治療方案、對病人進行自我保健宣教等，掌握“十二定”原則有利于中醫師提高中醫藥學臨床思維能力和實踐能力。

　　1定主訴——結合定病勢

　　肺系諸病，常見咳、痰、喘、哮等癥，或單以其中一癥為病，或以其中一癥為主兼有它癥。不同的病人主訴各異，且隨著病情發展，病癥相互間會有不同轉化，故而在不同的病程階段各有側重。臨診時，通過詳細詢問病人起病時癥狀特點、癥狀持續時間，癥情演變過程、緩解期的狀況，以確定主訴，為進一步深入分析打好基礎，從而有利于在總體上把握病情。

　　2 定主證-——結合辨別病性病位

　　《慢性支氣管炎臨床診斷及療效判斷標準》中強調定性與定量分析相結合， 確定主癥、確定病情的輕重、區分不同的病期、科學地進行臨床記錄與療效評定。按照這種方法采集和記錄病史能客觀的反映癥狀和病情，便于臨床實際應用。肺系疾病癥狀發作程度往往反映病情嚴重程度，診病之時，應問清“咳、痰、喘、哮”各癥具體發作程度,予定性和定量分析，以相對重者確定為主證。核心癥狀：咳、痰、喘、哮的采集及分析既要有定性、又要有定量。

　　咳、痰、喘、哮病情判斷標準(定量)

　　程度咳痰喘哮

　　輕(+)間咳6—15口(100ml)慢走作 持續不解

　　3定病因病機

　　咳、痰、喘、哮等諸證的基本病機是肺失宣降，因外受六淫之邪所侵、內臟腑氣血功能失調所擾，二者互相影響，各有側重。在確定病家主訴、主證后，還要對發病季節、誘因和伴隨癥狀等問之周詳，如本次發病或病情發展有無外感因素、或飲食失節、七情郁結、勞倦過度等，以探究病因和分析病機。

　　肺系病中經常出現實與虛的病機轉化，也是病位、病性和病勢不斷變化的過程，**結合四診資料進行歸納，通過對臟腑、八綱辨證分析，明確病機屬性，定臟腑病位所在。根據中醫傳統理論及多年臨床經驗，病在肺者，以咳為主，痰不多，喘不著，自汗多;病在脾者，咳而痰多，或喘哮反復，但緩解期則無明顯氣喘;病在腎者，氣喘明顯，即使緩解期也氣喘不已;肺、脾、腎同病者，咳痰俱甚，動則氣喘，或哮喘持久難愈。

　　? 從痰辨病性：寒痰者，痰色清稀、透明，易于咯出;熱痰者，痰色或白或黃，粘稠、咯出不暢或難以咯出，若痰色黃膿或帶腥臭、量多、挾血絲或伴咯血，則為肺熱成癰;無痰者，急性多為風熱或多為燥熱，慢性多為陰虛。

　　? 從兼證辨病性：肺系疾病可伴有表證，需要辨風寒或風熱。感受風寒者，喉癢，咽不痛，鼻塞流涕，咳痰清稀，惡寒重發熱輕，或不發熱;感受風熱者，喉癢咽痛或紅腫，鼻塞流黃涕，咳痰粘稠不暢，痰色或黃或白，發熱重而惡寒輕。

　　? 從全身癥狀辨病性：寒證者，多見大便溏爛，小溲清長，口不渴或渴喜熱飲，苔薄白或白滑潤，質偏淡或暗淡，脈遲或弦緊;熱證者，多見大便干結，小便短赤，口干多飲，喜冷飲，苔微黃或黃膩，舌紅，脈洪大或脈數。

　　4定既往史與用藥史

　　了解病人既往病史，尤其重視患者有無脾胃病史，對診斷用藥具有特殊的意義。若有潰瘍病、胃炎等，表現為脾胃虛弱、健運失司或氣陰兩虧，應慎用溫燥、寒涼、化痰、峻瀉之劑，即使**用之，亦要從小劑量開始，適時配以健脾和胃、益氣生津之品，如合用左金丸、或六君子湯、參苓白術散隨癥加減，適當加入谷麥芽、山楂、神曲、萊菔莢等助運之劑。肺系病中，若有高血壓、心臟病等病史者，慎用麻黃。

　　此外還需了解病人中、西藥物的用藥史，特別是抗過敏、平喘和抗菌素的用藥情況，一則為避免重復用藥，防止過量而致副作用增加;二則避免貿然停藥而致病情反復，影響中藥治療進程;三則對某些無效藥物或有明顯副反應者，防止重蹈覆轍。因此，問清中、西藥物使用情況，包括藥物劑量、服法、療程、療效及停藥后病情變化等，既有利于辨證論治，也有利于確定中西醫結合的治療方案。(未完待續)