病歷作為醫療活動信息的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是醫療質量、技術水平、管理水平綜合評價的依據。為保障病歷等醫療文書書寫質量，衛生部專門制訂了詳細的《醫療文書書寫規范》，各級醫院也采取各種措施加強了對病案書寫的監管和質控。作為病歷書寫者的當事人――醫生，認為自己書寫的病歷已經很認真，但新聞媒體和社會公眾輿論仍對醫生的各種醫療文書書寫頗多非議。事實究竟如何？
　　山東省醫藥衛生科技信息研究所程艷敏等人在《國內醫院》雜志2011年第4期發表了《住院醫師病歷書寫規范程度及可辨認率的調查》文章。作者采用定量與定性分析結合的方法分組抽樣調查住院醫師病案文書的規范程度和可辨認率，以此來了解住院醫師病歷書寫的規范程度。研究結果顯示，住院醫師病歷書寫的可辨認率為82.55%，等級評價的優秀率為24.5%，評價人有無醫學背景知識對醫師病歷文書書寫等級評價結果無顯著性差異，可辨認率存在顯著性差異。住院醫師病歷書寫中確實存在不規范現象，病歷文書的可正確辨認率有待提高。通過調查分析結果可見，新聞媒體和社會公眾對醫師書寫的非議并非毫無根據，目前醫師病歷書寫的規范程度確實有待提高。病歷公開后，一些非直接診療差錯，如字體不規范、書寫欠認真等，都有可能成為醫院管理不善、不負責任的證據而使醫院陷入糾紛且舉證不利窘境之中，現實中已不乏此類教訓。因此，醫院管理者及全體醫務人員均應當對病歷書寫規范化的重要性有足夠的認識，改變以往下筆草率的不良習慣，規范認真地寫好每一份病歷，做到防患于未然，這既是對病人負責，也是對醫院的負責，更是對醫務工作者自己負責。