第一條　為加強醫(yī)療費用結(jié)算管理，保證我市醫(yī)療保險基金收支平衡，提高醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療，根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險辦法》(中府〔2010〕52號)，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于我市社會醫(yī)療保險。

　　第三條　社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法，是指市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和我市社會醫(yī)療保險參保人，向各社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)支付醫(yī)療費用的方式。

　　第四條　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理。

　　第五條　補充醫(yī)療保險或公務員補充醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的由個人支付的屬醫(yī)保目錄內(nèi)的費用，可從個人醫(yī)療帳戶中支付，當個人醫(yī)療帳戶資金用完后，由參保人個人支付;在定點零售藥店購買屬醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用，可從個人醫(yī)療帳戶中支付，當個人醫(yī)療帳戶資金余額不足時，不能用社會保障卡結(jié)算，發(fā)生的購藥費用由參保人個人支付。

　　第六條　參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)保費用，或在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按服務項目結(jié)算。醫(yī)藥費用結(jié)算及質(zhì)量保證金計算方式，按《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書》及《中山市社會醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)療服務協(xié)議書》有關(guān)約定執(zhí)行。

　　第七條　參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用的方法，按社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其醫(yī)保待遇不受市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算方法的影響。

　　第八條　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用，遵循“總量控制，按病種分值結(jié)算，按月預付，年終清算”的原則。

　　第九條　全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用可分配資金總額為：當年度社會醫(yī)療保險費總收入減去按規(guī)定提取的省社會醫(yī)療保險風險調(diào)劑金、市社會保險風險儲備金、劃撥的醫(yī)療保險救助金、劃撥的個人醫(yī)療帳戶資金、零星報銷待遇支付部分(含異地和市內(nèi)就醫(yī)零星報銷統(tǒng)籌基金支付部分及生育醫(yī)療費用報銷待遇支付部分)，以及按規(guī)定應由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的其他費用。

　　第十條　全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用根據(jù)住院病種分值、住院床日費用分值，以及各定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)等進行分配。

　　第十一條　病種分值的確定

　　㈠納入病種分值結(jié)算病種的分值確定

　　1、各病種分值確定。根據(jù)全市各定點醫(yī)療機構(gòu)(市第三人民醫(yī)院除外)前兩年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷(主要診斷)病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費用情況，按國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點后1位(亞目)篩選出常見病、多發(fā)病病種，結(jié)合治療方法分別計算出各病種的平均醫(yī)保費用，再按以下公式確定各病種分值：

　　各病種分值﹦各病種的平均醫(yī)保費用÷固定參數(shù)

　　2、全市各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用一定倍數(shù)以上或為該病種平均醫(yī)保費用一定百分比以下的病例(具體由《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》約定一定倍數(shù)及百分比)，按以下公式計算病種分值：

　　住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用一定倍數(shù)以上病例的病種分值﹦[(該病例的醫(yī)保費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費用)-約定倍數(shù)+1]×該病種分值。

　　住院醫(yī)保費用為該病種平均醫(yī)保費用一定百分比以下病例的病種分值﹦該病例的醫(yī)保費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)保費用×該病種分值。

　?、嫖醇{入病種分值結(jié)算病種的分值確定

　　將全市各定點醫(yī)療機構(gòu)(市第三人民醫(yī)院除外)未納入病種分值結(jié)算的病種視為1個特別病種，根據(jù)所有未納入病種分值結(jié)算的病種病歷資料，按第一款有關(guān)規(guī)定計算分值。

　　第十二條　住院床日費用分值的確定

　　住院床日費用分值按以下公式計算：

　　住院床日費用分值﹦累計住院醫(yī)保費用÷累計住院人次天數(shù)÷固定參數(shù)

　　凡按住院床日費用分值結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，應有年人均住院床日數(shù)的限定，具體按《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》有關(guān)約定執(zhí)行。

　　第十三條　病種分值代表各病種的醫(yī)療費用比例關(guān)系，一經(jīng)確定，一個社保年度內(nèi)不再改變。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明等原因，導致部分病種醫(yī)療費用明顯增長時，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織市醫(yī)療保險專家組有關(guān)人員重新確定下一個社保年度病種分值。

　　第十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的確定

　　根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級間病種次均醫(yī)療費用的客觀差異情況，由市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)擬定領(lǐng)導組確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，作為定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值權(quán)重分配系數(shù)。原則上三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站及專科醫(yī)院分別確定1個等級系數(shù)。

　　第十五條　住院醫(yī)療費用按月預付方式

　　㈠各定點醫(yī)療機構(gòu)應于每月15日前，將上月出院醫(yī)保病人的月報表等結(jié)算資料上報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)審核后按月預付住院費用。

　?、娓鶕?jù)上年度平均月實際統(tǒng)籌費用及當月實際統(tǒng)籌費用，初步預算后，預留5%作為質(zhì)量保證金，于上報結(jié)算資料截止日起30天內(nèi)，將其余部分預付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。預付住院醫(yī)療費用按以下公式計算：

　　預付住院醫(yī)療費用﹦(當月用于支付住院醫(yī)療費用的可分配資金預算總量÷全市當月病種總分值)×(該定點醫(yī)療機構(gòu)當月總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù))×95%

　　第十六條　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用情況，不定期為各定點醫(yī)療機構(gòu)提供住院病種分值參考資料，便于各定點醫(yī)療機構(gòu)管理。

　　第十七條　年度清算時，應償付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用，按以下公式計算：

　　年度清算的住院醫(yī)療費用=〔(全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額+全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額)÷全市年度病種總分值〕×該定點醫(yī)療機構(gòu)年度病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)-預付費用總金額-該定點醫(yī)療機構(gòu)參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額。

　　根據(jù)年度考核結(jié)果，返還質(zhì)量保證金。

　　第十八條　社保年度末，如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總和未達到可分配資金總額90%的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的110%作為當年度住院醫(yī)療費用分配的總資金。

　　第十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)因突發(fā)事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務等特殊情況，醫(yī)療費用大幅度增加超過統(tǒng)籌基金分配總額時，由市社會保險風險儲備金支付。市人力資源和社會保障部門組織有關(guān)部門制定具體**方案，報市政府批準后，從市社會保險風險儲備金中支付。

　　第二十條　定點醫(yī)療機構(gòu)應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務原則，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務和責任執(zhí)行首診負責制和等級定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級定點醫(yī)療機構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院，嚴格掌握轉(zhuǎn)院指征。

　　對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，經(jīng)查實后，所發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付，并按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理。

　　第二十一條　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查時，按比例隨機抽查住院病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費用，按抽查比例放大后，在應撥付費用中予以扣減。

　　第二十二條　本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》中予以明確。

　　第二十三條　住院醫(yī)保費用結(jié)算以每年7月1日至次年6月30日為一個年度周期，當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。

　　第二十四條　病種分值和定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由市人力資源和社會保障局公布。

　　第二十五條　本辦法自2010年7月1日起施行。《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》(中勞社發(fā)〔2009〕1號)同時廢止。