生活中常常有患者咨詢有關(guān)肝臟血管瘤的醫(yī)療問(wèn)題，以下參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)要介紹如下。

　　肝臟血管瘤多為海綿狀血管瘤，是一種良性腫瘤，一般體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。CT或MR增強(qiáng)掃描、核素掃描以及肝動(dòng)脈造影可明確診斷。本癥中年女性多見，女性的發(fā)病率是男性的6倍。因本病無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，因此，需要專業(yè)醫(yī)師對(duì)其與肝癌相鑒別。黃山市人民醫(yī)院介入中心吳山

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為如果瘤體**直徑小于5 cm，患者沒有感覺可以不用治療，每半年至1年超聲隨訪復(fù)查。如果瘤體超過(guò)5 cm，或者有肝區(qū)脹痛不適，或者瘤體短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大、靠近肝臟邊緣有受撞擊破裂出血危險(xiǎn)，還是應(yīng)該給予積極治療。傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)切除，優(yōu)點(diǎn)是治療徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)。新技術(shù)以經(jīng)血管介入栓塞術(shù)、瘤體藥物注射術(shù)、物理消融術(shù)等，這些技術(shù)微創(chuàng)高效，門診治療或住院2-3天即可。介入治療完全可以使腫瘤得到控制，縮小、不長(zhǎng)、沒有癥狀就好了，一般可不必徹底切除。沒有藥物可以消除血管瘤，包括中藥。

　　肝血管瘤可能的并發(fā)癥有：①肝血管瘤破裂，可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。②血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥，少數(shù)病人常因凝血機(jī)制障礙而引起此癥。③肝臟腫大，血管瘤長(zhǎng)大時(shí)會(huì)引起肝臟腫大。④肝囊腫，約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。

　　專家提示：

　　1.肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對(duì)肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤5cm，且有自覺癥狀，應(yīng)到醫(yī)院介入科就診處理。

　　2.飲食注意事項(xiàng)

　　(1)飲食宜清淡，富含營(yíng)養(yǎng)之品為宜，多選用維生素和鎂類含量豐富的食物，忌食油膩厚味、辛辣刺激性、發(fā)性的食物，如辣椒、海鮮、燒烤、烈性酒及辛辣煎炸食品等，少食牛、羊、豬、狗肉等發(fā)熱性食物等。

　　(2)飲食應(yīng)多吃蔬菜、水果，保持大使通暢，防止便秘，因?yàn)榻?jīng)常便秘，可加重腹脹、噯氣等癥狀，嚴(yán)重便秘時(shí)用力排便，有發(fā)生巨大瘤體破裂的危險(xiǎn)，另外應(yīng)避免外力碰撞、忌劇烈體能運(yùn)動(dòng)或較強(qiáng)的體力勞動(dòng)等，以免增加腹腔壓力，引起瘤體破裂出血。

　　(3)進(jìn)食不宜過(guò)飽，以七八分飽為宜，平時(shí)注意保持心情舒暢，切忌大怒暴怒，勿有太重心理負(fù)擔(dān)，暢情志，可以做一些低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身抵抗力。

　　3.肝癌和肝血管瘤的區(qū)別

　　B超可以發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，但幾乎無(wú)法分辨肝癌還是肝血管瘤，增強(qiáng)CT或MR掃描分辨率約為92%，也就是說(shuō)，仍有約8%的血管瘤無(wú)法辨別，這就不得不引起人們的注意。

　　4.被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢?

　　(1)**經(jīng)加強(qiáng)CT確診，若CT仍確診為血管瘤，那么可進(jìn)行如下診斷。

　　(2)病人若同時(shí)存在肝硬化、乙肝、AFP陽(yáng)性，那么是肝癌的可能性更大，**密切注視。

　　(3)肝癌大部分生長(zhǎng)迅猛，一個(gè)月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長(zhǎng)，就是極個(gè)別增長(zhǎng)緩慢者，一個(gè)月內(nèi)也會(huì)有30%以上的增長(zhǎng)，而肝血管瘤增長(zhǎng)緩慢，絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會(huì)出現(xiàn)增長(zhǎng)。所以，病人被確診為肝血管瘤后，一年內(nèi)自己仍要積極復(fù)查，一般復(fù)查可這樣安排(復(fù)查用B超即可)：

　　①30天后做第一次復(fù)查，血管瘤應(yīng)沒有變化;若存在肝硬化，乙肝，AFP陽(yáng)性中的任何一種，應(yīng)20天復(fù)查一次;連查三次正常方可按下法復(fù)查;

　　②第一次復(fù)查的60天后進(jìn)行第二次復(fù)查，血管瘤仍應(yīng)沒有變化;

　　③爾后每三個(gè)月復(fù)查一次，連查3次，若血管瘤仍沒變化，以后改為每年復(fù)查一次。

　　(一般患者閱讀至此即可，如果時(shí)間、精力允許，有興趣可繼續(xù)參閱以下專業(yè)知識(shí))

　　發(fā)生機(jī)制

　　本癥中年女性多見，女性的 發(fā)病率是男性的6倍。因本病無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。

　　目前就肝血管瘤的病理發(fā)生機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)有兩種不同的認(rèn)識(shí)。其一認(rèn)為是血管畸形，其增長(zhǎng)是由于血竇在血流作用下的擴(kuò)張，血竇有完整內(nèi)皮細(xì)胞，其下有豐富彈力纖維，中膜層有成纖維細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，間質(zhì)中有極豐富和廣泛分布的膠原纖維，造成內(nèi)、中、外膜層界線不清及彈力纖維排列紊亂，膠原纖維可填充血竇腔，內(nèi)皮細(xì)胞不同程度腫脹，甚至半脫落、脫落狀;紅細(xì)胞可大量滲出至間質(zhì)中，從而證實(shí)了肝血管瘤為肝動(dòng)脈末梢的動(dòng)脈畸形。其二認(rèn)為肝血管瘤是真性腫瘤，其增長(zhǎng)是由于新血管組織 的形成。激素在新血管組織的形成中具有重要作用，推測(cè)類固醇作用于血管壁的徽結(jié)構(gòu)——海綿狀血管的一部分，可能機(jī)制為類固醇如強(qiáng)的松等遏制了血管壁膠原的生物合成;另一方面類固醇具有激發(fā)或促進(jìn)血管生成的作用。有報(bào)道稱性激素可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、移行乃至形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)。同樣臨床研究證實(shí)，女性激素與肝血管瘤的生長(zhǎng)存在一定的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪調(diào)查表明12.7%女性肝血管瘤患者在隨訪期間腫瘤增大，但明顯增大者只占6.3%，接受激素治療者有22.7%，其肝血管瘤直徑增大，兩倍于對(duì)照組。以上均說(shuō)明肝血管瘤的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)與性激素有密切的關(guān)系，外源性如口服避孕藥物，內(nèi)源性如懷孕等，即懷孕或口服避孕藥可使腫瘤生長(zhǎng)加快或**后復(fù)發(fā)。另有報(bào)道肝血管瘤中 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)陽(yáng)性 率高達(dá)78%，VEGF表達(dá)越高，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤應(yīng)被視為新生物。但目前對(duì)激素在肝血管瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的真正機(jī)制尚未了解，有待我們深入研究，為臨床藥物治療肝血管瘤提供理論依據(jù)

　　分類

　　(1)海綿狀血管瘤：其切面呈蜂窩狀、充滿血液、鏡檢顯示大小不等囊狀血竇、其內(nèi)充滿紅細(xì)胞，時(shí)有血栓形成，血竇之間有纖維組織隔，纖維隔內(nèi)見有小血管及小膽管，偶見被壓縮之肝細(xì)胞索。纖維隔及血竇內(nèi)的血栓可見鈣化或靜脈石。

　　(2)硬化性血管瘤，其血管腔閉合，纖維間隔組織較多呈退行性改變。

　　(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍，易致惡性變。

　　(4)肝毛細(xì)血管瘤，血管腔窄，纖維間隔組織多。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.小血管瘤多無(wú)癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。

　　2.小血管瘤無(wú)體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。

　　3.因腫瘤增大后而出現(xiàn)的肝大、包塊及壓迫癥狀，早期多無(wú)癥狀。

　　診斷：

　　主要根據(jù)B超、CT、核素掃描以及肝動(dòng)脈造影檢查確診。較小的血管瘤且無(wú)癥狀者不必治療，可動(dòng)態(tài)觀察，有壓迫癥狀者可選擇肝部分切除術(shù)。血管瘤多為單發(fā)，直徑多小于4厘米。肝血管瘤常在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其大小和形狀及數(shù)量均不一定，往往屬先天性。如果靜止不發(fā)展，無(wú)任何自覺癥狀，一般無(wú)生命危險(xiǎn)。4厘米以上者約40%伴腹部不適，有肝腫大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝血管瘤內(nèi)可有纖維組織、機(jī)化血栓，可因反復(fù)血栓形成造成腫瘤腫脹、引起肝包膜牽拉脹痛。

　　肝血管瘤并發(fā)癥

　　1.肝血管瘤破裂：可引起急腹癥或內(nèi)出血癥狀。

　　2.血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥：少數(shù)病人常因凝血機(jī)制障礙而引起此癥。

　　3.肝臟腫大：血管瘤長(zhǎng)大時(shí)會(huì)引起肝臟腫大。

　　4.肝囊腫：約10%的病人可并發(fā)肝囊腫。

　　診斷依據(jù)

　　影像學(xué)檢查(如B超、CT及MRI)是目前診斷肝血管瘤的主要途徑。

　　1.X線平片：檢查無(wú)多大的意義，只有巨型肝血管瘤才會(huì)顯示右膈肌抬高，消化道氣體受壓改變，而且無(wú)特異性，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)鈣化時(shí)才會(huì)考慮到肝血管瘤的可能。

　　2.B超：顯示為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強(qiáng)效應(yīng)。簡(jiǎn)單易行而無(wú)創(chuàng)傷性，屬優(yōu)選影像學(xué)方法。B型超聲可檢出直徑>2cm的肝血管瘤。典型表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲占位伴有后方不甚明顯的回聲增強(qiáng)效應(yīng)。但大多數(shù)小血管瘤為強(qiáng)回聲，瘤體直徑多5cm)則表現(xiàn)為內(nèi)部高低混雜回聲，邊界不整，形狀不一，此為瘤內(nèi)有纖維性變、血栓形成或壞死所致。有時(shí)肝癌也可有類似圖像，因此需做其他影像學(xué)檢查加以鑒別。

　　3.CT：CT平掃下肝血管瘤表現(xiàn)為圓形或卵圓形低密度灶，可多發(fā)或單發(fā)。絕大多數(shù)密度均勻，邊界清楚，脂肪肝內(nèi)血管瘤密度較高。瘤內(nèi)機(jī)化較多時(shí)呈星狀或裂隙狀低密度，有時(shí)瘤內(nèi)可顯示不定形鈣化。瘤體直徑>5cm時(shí)，肝葉有明顯的變形，表現(xiàn)膨脹性局限性突出，邊緣光滑整齊。CT增強(qiáng)造影對(duì)肝血管瘤的定性有很大的幫助，尤其在與肝癌的鑒別上，肝血管瘤與肝癌在平掃圖像上多表現(xiàn)橢圓形低密度影，二者CT值(P>0.05)亦無(wú)鑒別意義，因此增強(qiáng)檢查必不可少。根據(jù)血液在肝血管瘤中的特殊變化，“兩快一慢”的CT增強(qiáng)掃描技術(shù)是診斷肝血管瘤的必要檢查手段。肝血管瘤的CT增強(qiáng)特征表現(xiàn)為：早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化與同層之腹主動(dòng)脈一致;增強(qiáng)區(qū)域呈進(jìn)行性向心性擴(kuò)展;延遲(>5min)掃描病灶呈等密度充填，再延遲1h后病灶又恢復(fù)到平掃時(shí)之低密度，有學(xué)者把這種征像簡(jiǎn)稱為肝血管瘤特有的對(duì)比劑“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)。而肝癌的CT增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特有CT征像，即為早期(動(dòng)脈期)整個(gè)病灶達(dá)到均勻或不均勻之高密度，隨后迅速下降與密度上升的肝實(shí)質(zhì)密度接近，2-3min肝實(shí)質(zhì)CT值開始下降與繼續(xù)下降的病灶密度接近，從而出現(xiàn)兩次等密度交叉征，然后對(duì)比劑迅速排出，恢復(fù)到平掃時(shí)的低密度影。肝轉(zhuǎn)移瘤則多發(fā)于中老年患者，有原發(fā)病史。在CT增強(qiáng)早期。其邊緣或整個(gè)病灶出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。但在肝門靜脈期對(duì)比劑基本排出，有的可有“牛眼”征，延遲掃描病灶呈低密度，很少出現(xiàn)等密度充填 ，可與肝血管瘤相鑒別

　　4.MRI：MRI對(duì)本病具有特殊的診斷意義，不會(huì)遺漏較小的病灶。T1弱信號(hào)，T2高強(qiáng)度信號(hào)，是鑒別肝癌的重要指征。T2WI表現(xiàn)為特征性的“燈泡征”樣高信號(hào)，如靜脈注射釓螫合物(Gadolinium chalate)增強(qiáng)掃描可查及直徑5cm的患者可考慮手術(shù)切除。但對(duì)于特殊部位的病灶(肝門部、方葉、尾狀葉)可適當(dāng)放寬指征。近幾年應(yīng)用德國(guó)ERBE公司提供的噴水分離器——水刀，肝血管瘤的手術(shù)切除技術(shù)有所改進(jìn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，水刀手術(shù)在失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等方面均有進(jìn)步，值得提倡

　　治療指征

　　關(guān)于肝血管瘤治療指征爭(zhēng)議較大，年Adam將腫瘤直徑>4cm 者稱為巨大肝血管瘤，并以此作為手術(shù)指征。有作者提出如血管瘤直徑>5cm，無(wú)論有無(wú)明確的臨床癥狀均應(yīng)施行手術(shù)，但對(duì)血管瘤大小的要求不盡相同，分別為直徑8cm、>l0cm，**者為>15cm。有作者以肝血管瘤有破裂出血的危險(xiǎn)，作為手術(shù)治療的重要理由。近年來(lái)，隨著對(duì)肝血管瘤的自然生長(zhǎng)規(guī)律進(jìn)一步了解，對(duì)肝血管瘤治療指征發(fā)生變化，保守觀察不進(jìn)行治療的病例逐漸增多。我們認(rèn)為腫瘤的大小和對(duì)破裂出血的憂慮并不是肝血管瘤是否需要外科治療的標(biāo)準(zhǔn)，肝血管瘤自發(fā)性破裂很少見，迄今全球報(bào)道僅幾十例，而肝臟手術(shù)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于前者。Jarnagin報(bào)道～連續(xù)l0年例肝臟手術(shù)死亡率，頭5年為4%，近2年為1.3%。肝臟手術(shù)后或多或少會(huì)有一些并發(fā)癥或不適感，F(xiàn)ioole等最近報(bào)道平均隨防55個(gè)月，肝臟良性疾病術(shù)后14.3%患者伴有不同程度的不適。因此，我們認(rèn)為治療指征應(yīng)依患者年齡、增長(zhǎng)速度、瘤體大小和癥狀程度，全盤考慮其利弊，綜合分析決定，避免過(guò)度干預(yù)，擴(kuò)大手術(shù)指征;同時(shí)，又要避免瘤體增長(zhǎng)過(guò)大，增加手術(shù)切除難度和風(fēng)險(xiǎn)，或者喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)。

　　我們認(rèn)為肝血管瘤外科手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。具體包括：

　　(1)有十分明確癥狀(排除其他可能引起類似癥狀的疾病);

　　(2)瘤體破裂或伴有大流量動(dòng)靜脈瘺及凝血功能障礙(Kasabach—Merrit綜合征);

　　(3)不能排除其他肝腫瘤;

　　(4)血管瘤體直徑>10cm 。

　　但當(dāng)瘤體直徑在5cm一10cm且合并以下情況時(shí)視為相對(duì)手術(shù)指征，當(dāng)患者的學(xué)習(xí)、工作和生活因疾病存在產(chǎn)生的心理壓力而受到嚴(yán)重影響時(shí)應(yīng)考慮治療。

　　(1)鄰近第一、二肝門;

　　(2)瘤體生長(zhǎng)速度每年直徑>2cm;

　　(3)瘤體突出于肝臟邊緣，尤其位于肋弓以下;

　　(4)合并膽囊結(jié)石等其他外科疾患。對(duì)位于肝中央部或尾葉的血管瘤，因其手術(shù)治療可能需切除大塊肝組織，手術(shù)的并發(fā)癥和病死率還難以被患者所接受。故不主張積極手術(shù)，而宜密切地隨訪觀察，更趨從嚴(yán)掌握手術(shù)指征。

　　治療方法

　　手術(shù)方法

　　(1)肝血管瘤切除或肝葉切除術(shù);

　　(2)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù);

　　(3)術(shù)中冷凍治療。

　　非手術(shù)治療

　　(1)放射治療;

　　(2)肝動(dòng)脈造影及腫瘤動(dòng)脈栓塞，是近年來(lái)常用的微創(chuàng)治療技術(shù)。

　　用藥原則：

　　一般不用藥物治療。手術(shù)治療時(shí)除選用基本藥物中抗生素預(yù)防傷口感染。

　　療效評(píng)價(jià)：

　　1.**：CT，彩超示腫物消失，癥狀消失切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。

　　2.好轉(zhuǎn)：CT，彩超示腫物變小，癥狀減輕。

　　3.未愈：無(wú)變化，或腫塊進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　專家提示：

　　肝血管瘤為良性病變，目前仍未發(fā)現(xiàn)對(duì)肝血管瘤有療效藥物，故病者如血管瘤5cm，且有自覺癥狀，應(yīng)到醫(yī)院去遵醫(yī)囑處理。

　　飲食注意事項(xiàng)

　　(1)肝臟血管瘤飲食宜清淡，富含營(yíng)養(yǎng)之品為宜，多選用維生素和鎂類含量豐富的食物，忌食油膩厚味、辛辣刺激性、發(fā)性的食物，如辣椒、海鮮、燒烤、烈性酒及辛辣煎炸食品等，少食牛、羊、豬、狗肉等發(fā)熱性食物等。

　　(2)肝臟血管瘤飲食應(yīng)多吃蔬菜、水果，保持大使通暢，防止便秘，因?yàn)榻?jīng)常便秘，可加重腹脹、噯氣等癥狀，嚴(yán)重便秘時(shí)用力排便，有發(fā)生巨大瘤體破裂的危險(xiǎn)，另外應(yīng)避免外力碰撞、忌劇烈體能運(yùn)動(dòng)或較強(qiáng)的體力勞動(dòng)等，以免增加腹腔壓力，引起瘤體破裂出血。

　　(3)肝臟血管瘤進(jìn)食不宜過(guò)飽，以七八分飽為宜，平時(shí)注意保持心情舒暢，切忌大怒暴怒，勿有太重心理負(fù)擔(dān)，暢情志，可以做一些低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身抵抗力。

　　肝癌和肝血管瘤的區(qū)別

　　B超可以發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，但幾乎無(wú)法分辨肝癌還是肝血管瘤，加強(qiáng)CT分辨率約為92%，也就是說(shuō)，仍有約8%的血管瘤無(wú)法辨別，這就不得不引起人們的注意。

　　被確診為肝血管瘤后如何確定是否誤診呢

　　(1)**經(jīng)加強(qiáng)CT確診，若CT仍確診為血管瘤，那么可進(jìn)行如下診斷。

　　(2)病人若同時(shí)存在肝硬化，乙肝，AFP陽(yáng)性，那么是肝癌的可能性更大，**密切注視。

　　(3)肝癌大部分生長(zhǎng)迅猛，一個(gè)月內(nèi)就可成倍甚至數(shù)倍地增長(zhǎng)，就是極個(gè)別增長(zhǎng)緩慢者，一個(gè)月內(nèi)也會(huì)有30%以上的增長(zhǎng)，而肝血管瘤增長(zhǎng)緩慢，絕大部分肝血管瘤一年內(nèi)體積都不會(huì)出現(xiàn)增長(zhǎng)。所以，病人被確診為肝血管瘤后，一年內(nèi)自己仍要積極復(fù)查，一般復(fù)查可這樣安排(復(fù)查用B超即可)：

　　A：30天后做第一次復(fù)查，血管瘤應(yīng)沒有變化;若存在肝硬化，乙肝，AFP陽(yáng)性中的任何一種，應(yīng)20天復(fù)查一次;連查三次正常方可按下法復(fù)查;

　　B：第一次復(fù)查的60天后進(jìn)行第二次復(fù)查，血管瘤仍應(yīng)沒有變化;

　　C：爾后每三個(gè)月復(fù)查一次，連查3次，若血管瘤仍沒變化，以后改為每年復(fù)查一次。