慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重常表現為咳嗽加重，咳痰色黃質粘稠量增多、甚至為膿性痰，喘息氣促加劇，動輒尤甚。在臨床上診治這類病人時，常以控制感染，糾正呼吸衰竭(包括氧療)，抗炎解痙平喘等治療。在出現慢性肺源性心臟病時，減輕心臟負荷，降低肺動脈壓，糾正心衰也是治療重點。然而造成呼吸困難加重的因素絕不能簡單的定義為COPD合并了感染，在常規治療無效的情況下，需要密切關注：

　　一、肺源性因素

　　1、特殊類型的感染

　　COPD患者因為常合并全身癥狀，可累及骨骼肌、胃腸道、血液系統、免疫系統、心血管系統等，可造成機體免疫功能的失調，是特殊病原菌的易感人群，如結核桿菌、真菌等。真菌診療指南已明確將COPD列為真菌感染的高危因素。特別強調病史的采集，根據主要伴癥初步判定，需要有實驗室檢查的輔助。

　　2、肺栓塞

　　COPD患者血粘度增高，并處于高凝狀態，加之血管內皮的損傷，極易在局部形成血栓，栓子脫落，阻塞到肺部血管，則可造成頑固性的低氧血癥，低或高濃度吸氧皆不能將氧分壓升至60mmHg以上，憋喘，動輒加劇，可伴有咳嗽、咯血、胸痛、暈厥等癥狀，堵塞面積過大可致休克甚至猝死，需要及時診斷搶救。

　　肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成是一種疾病的不同階段，如出現 突發 的憋喘、紫紺，吸氧不能緩解，查體發現下肢尤其是一側下肢腫脹的情況，高度懷疑肺栓塞。患者本身呼吸音低，肺栓塞的體征不易獲得，D-二聚體可協助排除。有條件應盡快行強化CT以確診。肺栓塞的起病較為突然，增加吸氧濃度仍不能改善氧合狀態可資鑒別。

　　3、氣胸

　　氣胸是COPD常見的并發癥之一，尤其是對于COPD合并有肺大泡的病人，查體時更要謹慎細致。COPD是一種肺容積增大的疾病，造成胸廓的擴大，肋間隙的增寬，叩診過清音，聽診呼吸音低，而若合并有肺大泡，則可能局部出現鼓音及呼吸音的消失;氣胸時亦會出現上述變化，叩鼓音、呼吸音消失。

　　若病人處在緩解期，憋喘不著而突發癥狀加重，詢問后若有用力活動或突發胸痛，而后出現呼吸困難突然加重等情況，伴有上述體征的話，則應注意排除氣胸。COPD急性加重期的患者，由于本身就有較為嚴重的喘息氣促，可能沒有明顯的自覺癥狀加重，因為患者的活動受限，有時沒辦法獲得及時的影像學資料，此時，需要進行更為細致的查體，如患者原本存在肺內哮鳴音，那么單側哮鳴音的突然消失可作為依據之一。

　　氣胸發作可較為突然，但并非一定呈持續狀態，氣胸可作為患者的一種基礎狀態，在此狀態上稍事活動，則需氧量增大，肺儲備功能不足，則出現憋喘，而經過休息，機體需氧量回到基礎值，憋喘即可緩解。臨床上這一點要注意和心衰造成的活動后憋喘相鑒別，在一般治療心衰藥物效不顯的情況下，需要考慮。

　　4、痰栓

　　患者痰液粘稠，尤其是在不當的使用利尿劑后，可能造成痰栓的阻塞，加重慢性阻塞性肺氣腫的通氣功能障礙，氧合狀態不能改善，憋喘加劇。

　　二、心源性因素

　　1、心力衰竭

　　慢性肺源性心臟病是COPD最常見的并發癥，造成右心衰竭，典型表現為下肢水腫，肝脾瘀血，慢阻肺和右心衰進一步發展，可導致全心衰竭，左心衰時肺靜脈淤血，肺部毛細血管靜水壓增高，肺間質及肺泡水腫，造成彌散膜的增厚，可導致呼吸困難的加劇，典型表現為勞力性呼吸困難，夜間呼吸困難、端坐呼吸，雙肺底可及移動性濕羅音。初期聽診可及哮鳴音。活動后加重的呼吸困難為其發病特點，可行強心利尿擴血管等診斷性治療。

　　2、心包積液

　　心包炎或其他原因導致的心包積液，心臟甚至左下肺葉受壓，心臟舒張功能障礙，充盈不足，無法有效射血造成缺血缺氧，肺被壓迫導致的限制性通氣功能障礙，皆致呼吸困難。除有呼吸困難的表現，還可伴有胸骨后、心前區疼痛，心包壓塞的癥狀如面色蒼白、煩躁不安，發紺、乏力，上腹部疼痛、浮腫甚至休克等，氣管受壓的癥狀如聲音嘶啞、咳嗽，食管受壓可出現吞咽困難，全身癥狀心悸汗出、倦怠乏力等，叩診心濁音界擴大，聽診心音遙遠低鈍，可聞及心包摩擦音。應尋找原發病因，對癥治療。

　　3、心臟瓣膜病、心肌病等可造成心臟泵血功能障礙或射血分數降低的疾病。

　　三、 其他因素

　　包括心因性疾病及腹部疾病、胸壁疾病、神經系統疾病、肌肉骨骼系統疾病等可致胸腔容積縮小、呼吸動度減弱等病理變化的疾病。

　　臨床病情復雜多變，一定要全面了解病史、細致查體，不放過細微之處，及時發現，早期治療。