一、詢問病史

　　詳細詢問病史對周圍血管疾病的診斷和鑒別診斷極為重要。注意發病情況，肢體疼痛，皮膚顏色及溫度，肢體營養障礙，潰瘍和壞疽的情況等，了解疾病的演變過程、規律和特點，以及既往史等。

　　血栓閉塞性脈管炎絕大多數為青壯年(20～40歲)男性，女性很罕見。如為女性患者主訴肢體發涼怕冷、酸軟乏力和疼痛時，應首先考慮雷諾征(綜合征)、大動脈炎等疾病。若是首先考慮血栓閉塞性脈管炎，則往往形成錯誤的診斷。

　　慢性肢體動脈閉塞性疾病的肢體疼痛主要在趾(指)部和小腿，下肢間歇性跛行疼痛主要在足跖部和小腿，單獨出現大腿疼痛者極少見。單獨首先發生大腿疼痛者，一般不是肢體動脈閉塞性疾病，應當考慮其他疾病。

　　了解下肢間歇性跛行的距離和時間，對判斷下肢缺血的程度頗有價值，并可作為判定療效標準。有70%慢性肢體動脈閉塞性疾病患者，常以間歇性跛行為其主要表現或為**癥狀：當行走一段路程后，小腿和足掌出現脹痛、酸痛、抽痛、板硬，稍微休息2～5分鐘后，即可緩解或消失。當患者開始行走就出現疼痛，當步行站立過久或負重行走時疼痛加重，休息10分鐘后疼痛仍持續不退，則為骨與關節疾病。此點，可以與間歇性跛行相鑒別。

　　慢性肢體動脈閉塞性疾病，出現肢體缺血表現，常常肢端為重。如靜息痛很劇烈，趾(指)和足部固定性持續性劇烈疼痛常是發生潰爛的先兆，應加以注意。

　　血栓閉塞性脈管炎的早期或發病過程中，有30%~60%患者在肢體反復發作游走性血栓性淺靜脈炎，這是具有診斷意義的特征。

　　雷諾征(綜合征)表現為間歇性發作兩手對稱性蒼白、青紫、潮紅三個階段的皮色改變，伴有手指發涼、疼痛，發作過后一切癥狀消失而恢復正常。這是血管痙攣期(早期)。如病情發展，可以累及兩下肢和面部，進入營養障礙期，兩手和兩足持續性發涼、怕冷、麻木、疼痛，手指皮膚干燥、脫屑，軟組織干縮，持續性蒼白或紫紺，在溫暖的夏季也不能使缺血表現完全消退。這時，指(趾)小動脈器質性改變，發生動脈閉塞。最后，發展到潰瘍期，肢端營養障礙加重，發生指(趾)端局限性淺在性皮膚潰瘍或壞死，甚者指甲脫落，手指縮短、干癟。在血管痙攣期，治療效果較好，當動脈完全閉塞，治療要使手足缺血癥狀完全消除很困難。

　　追尋發病誘因，有助于疾病的診斷。手術后、外傷、婦女分娩后長期臥床，下肢感染和惡性腫瘤等，容易發生下肢深靜脈血栓形成。

　　下肢深靜脈血栓形成肢體疼痛的部位與血栓阻塞的部位有關。如發病急驟，突然腹股溝區(股三角區)明顯脹痛和有壓痛，隨后出現下肢廣泛性腫脹，則為髂股靜脈血栓形成。小腿痛明顯，腫脹，則為腘靜脈血栓形成。而小腿肌肉靜脈叢血栓形成，發病大多隱匿，僅有輕微脹痛、腫脹，常被忽視。

　　閉塞性動脈硬化癥是中老年常見的慢性肢體動脈閉塞性疾病，是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現。近年來，隨著我國人民生活不斷提高和飲食結構的改變，進食過多的肉類和動物脂肪，此病日益增多，發病年齡提早，臨床上常見到40歲左右的患者，出現明顯肢體缺血表現，應當引起重視。病變主要累及大、中動脈，最常見于主動脈、髂總動脈、股動脈、腘動脈等，四肢發病，下肢病情較重，上肢病情輕，在發病早期，處于穩定狀態，肢體缺血表現不明顯，常被患者忽略。此后，逐漸出現肢體發涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，皮膚呈持續性蒼白、紫紅或青紫，肢體營養障礙改變逐漸加重。同時，常并發高血壓病、冠心病、糖尿病和腦血管病等。這些臨床表現特點，對明確診斷此病很重要，與血栓閉塞性脈管炎顯然不同。

　　二、體格檢查

　　肢體檢查主要有：皮膚顏色及溫度，營養障礙改變，汗毛、趾(指)甲生長情況，肌肉情況，紅斑結節，肢體腫脹，靜脈曲張，潰瘍和壞疽，動脈搏動情況等，以及舌苔和脈象。

　　皮膚顏色及溫度 觀察皮膚顏色及溫度可以估計肢體血液循環狀況。

　　營養障礙改變 慢性肢體動脈閉塞性疾病，由于肢體缺血、瘀血，皮膚干燥、光薄、脫屑，甚至肢端出現瘀斑、瘀點。由于皮下組織被吸收，出現手足皺縮現象。

　　汗毛、趾(指)甲生長情況 由于肢體血液循環障礙，足部和小腿汗毛脫落;趾(指)甲生長緩慢，趾(指)甲干厚、變形、凹陷，或嵌甲樣生長，容易發生甲溝炎，而引起潰瘍或壞疽。

　　肌肉情況 慢性肢體動脈閉塞性疾病，由于肢體缺血和患病后活動減少，患肢有不同程度的肌肉萎縮，而最常見的是小腿肌肉萎縮明顯。當小腿肌肉極度萎縮(皮膚貼在骨骼上)，則改善足部血液循環很困難，如發生足部壞疽感染，一般需施行截肢手術。

　　結節紅斑 血栓閉塞性脈管炎的早期或發病過程中，足部和小腿反復發作游走性血栓性淺靜脈炎，皮膚上出現發紅的硬結、斑塊及索狀物，灼熱、壓痛。應注意與結節性血管炎、結節性紅斑、硬結性紅斑、脂膜炎等疾病相鑒別。

　　肢體腫脹 下肢深靜脈血栓形成肢體腫脹的范圍與血栓部位有關。髂股靜脈血栓形成，為整個下肢廣泛性腫脹、粗腫，有明顯脹痛和壓痛。腘靜脈血栓形成，足踝部和小腿下部腫脹，飽滿緊韌感，壓痛。小腿肌肉靜脈叢血栓形成，小腿肚腫脹和壓痛。兩下肢廣泛明顯腫脹，腰部和下腹壁腫脹，出現下腹壁和會陰部淺靜脈擴張者，應考慮兩側髂股靜脈血栓形成或下腔靜脈梗阻。無論是小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓向上順行伸延擴展，或是原發性髂股靜脈血栓形成，血栓向下逆行伸延擴展，均可累及整個下肢深靜脈系統，臨床上比較常見。如果未能及時早期治療(發病7天以內)，下肢深靜脈瓣膜破壞和靜脈壁損傷，常遺留下肢靜脈功能不全，使肢體處于病廢狀態，治療很困難。急性髂股靜脈血栓形成，如伴有肢體動脈痙攣，患肢劇烈疼痛，嚴重腫脹，廣泛紫紺，皮膚水泡、肢體發涼，動脈搏動消失，稱為股青腫，甚至發生靜脈性壞疽。下肢靜脈曲張、下肢深靜脈瓣膜功能不全等疾病，也常有肢體腫脹。臨床上見到，患者小腿腫脹，走路時疲累，并無靜脈曲張，彩色超聲多普勒檢查，證實為下肢深靜脈瓣膜功能不全。下肢深靜脈血栓形成和下肢靜脈曲張，由于靜脈回流受阻或血液倒流，下肢長期處于瘀血狀態，使淋巴管受累，可以發生淋巴水腫。

　　肢體靜脈曲張 下肢靜脈曲張是許多下肢靜脈疾病的共同臨床表現：原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成、下腔靜脈梗阻、布-加綜合征、髂靜脈受壓綜合征、下肢靜脈畸形骨肥大綜合征、先天性靜脈無瓣膜癥等，都可以繼發下肢靜脈曲張。因此，對下肢靜脈曲張作出病因學診斷甚為重要。應充分顯露下肢，下肢的前面和后面都要檢查，了解大隱靜脈和小隱靜脈病變情況，并注意交通支靜脈。

　　潰瘍和壞疽 慢性肢體動脈閉塞性疾病，由于嚴重肢體缺血，常發生肢端潰瘍或壞疽，可擴展到足背部、踝關節，大多數為干性壞疽。糖尿病壞疽為濕性壞疽，繼發感染較重。如趾端或足掌出現潰瘍和壞疽，肢體動脈搏動良好，又無缺血表現，應當考慮脊椎先天畸形、脊髓疾病等。下肢靜脈曲張和下肢深靜脈血栓形成，到后期，由于深靜脈瓣膜和交通支靜脈瓣膜破壞，下肢靜脈高壓，瘀血、缺氧，發生皮膚營養障礙改變，皮膚、皮下組織纖維性硬化，皮膚色素沉著，呈棕褐色。如果輕微外傷，容易發生下肢瘀血性潰瘍，常有特定的部位——小腿下1/3內側和外側(踝區，交通支靜脈處)。

　　動脈搏動情況 對慢性肢體動脈閉塞性疾病，用手捫觸四肢動脈搏動情況，是肢體檢查的重要步驟，以確定動脈有無閉塞，可以比較準確地判定動脈阻塞的程度、范圍與平面。肢體動脈搏動減弱或消失，是診斷慢性肢體動脈閉塞性疾病的重要依據。但**考慮到肢體動脈的解剖異常，約有5%~13%的正常人足背動脈、脛后動脈缺失而捫不出，或搏動減弱，但肢體無缺血表現，不能當作疾病看待。

　　如為大動脈炎、閉塞性動脈硬化癥，還應注意頸部、腹部和腹股溝區有無血管性雜音。

　　上肢無脈癥，是大動脈炎的臨床表現。而血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥等疾病，侵犯上肢時，也可出現無脈癥，同時還有其他肢體缺血表現，不能單純診斷為“無脈癥”。

　　三、輔助檢查

　　詢問病史和體格檢查之后，如有必要和設備可能，可以進行輔助檢查來幫助診斷，但**結合臨床所得資料分析比較才有價值。目前，臨床上過于相信某種儀器檢查，而忽視詳細詢問病史和認真體格檢查，是造成臨床誤診、誤治的主要原因。

　　隨著現代科學技術的飛速發展，一些現代科學檢查儀器的應用，無創傷性血管檢測和血管造影的普及等，對周圍血管疾病的早期、定位診斷具有重要價值。如超聲多普勒血管檢測、光電肢體容積檢查、X線檢查、電子計算機X線斷層掃描、CT血管造影、數控減影血管造影，以及肢體血流圖、微循環檢查等，可以根據病情選擇應用。