7月23日我科發生一例C56椎間盤突出髓核切除減壓置骨內固定術后患者因出現并發癥，在術后治療過程中因處理不當導致患者死亡事件，不僅給患者家屬造成難以彌補的傷害，也嚴重損害了醫院的信譽和形象，給醫院造成了巨大經濟損失。對我科來說，教訓極其深刻。為了警示各科，教育全員，醫院以此為訓，開展了“醫療質量與安全大討論”活動。對于這樣一個決定，我們全科人員衷心擁護，我們希望這次慘痛教訓能引起各兄弟科室對醫療質量與安全的高度重視，并牢固樹立醫療安全責任重于泰山的管理理念。

　　這一事件發生后，我們全科人員深刻分析、認真討論了其發生原因。首先作為科室負責人，負有不可推卸的管理責任。其次在搶救過程中因夜班醫生所學專業知識有限、急救經驗不足、醫術不精是導致該事件發生的主要原因。最后，分析整個治療過程，我們還存在交接班不嚴謹、會診不及時、搶救程序不熟悉等諸多隱患性問題。以上問題的存在，暴露出我科存在的管理漏洞和薄弱環節。為此，我科醫護人員進行了多次討論總結梳理：

　　1.科室管理薄弱，醫護人員法律意識淡薄。對科室管理中存在的問題及隱患未能進行強有力的糾正，也未及時向管理部門和分管領導系統反映。科室醫護人員自我保護意識差，突出表現在醫療文書的書寫不能及時完成、及時打印等，這些問題的存在極大的危及了醫護人員自身安全。

　　2.醫患溝通欠缺，上級醫生意見未充分采納。與患者溝通不到位、不完整，對上級醫生的查房意見不能充分采納，而是根據自己的意愿進行診療或與患者家屬談話溝通，為醫療質量和醫患關系埋下隱患。

　　3.輔助檢查不細致，工作中不注重小節。輔助檢查不全面，結果分析不仔細，導致漏診，產生醫患糾紛。個別醫生醫囑打印不及時，影響了護理三查七對，存在醫療風險。

　　以上問題的存在，是不良醫療行為在長時間姑息遷就下，成為個**自然和習慣，成為科室管理的死角和盲區，亦成為醫護人員安全受到威脅的誘因和苗頭，更成為發生醫患沖突后患者及家屬要挾醫院的籌碼和把柄，任其發生發展，必將給醫院和科室造成不可估量的損失。為了吸取教訓，痛加整改，在今后工作中我們將著重從以下幾方面做起：

　　1.強化管理，落實制度。今后起，我們的服務學習將專題進行核心醫療制度學習，直至全科醫護人員熟記每一項制度，并加大檢查考核力度，力爭做到“用制度管人、按規范做事”，杜絕以上問題的再次發生，確保醫療質量安全。同時，制定相應的獎罰監督制度，加大科室自查力度，對屢犯錯誤而不改的要上報醫院相關部門監督處理。

　　2.注重細節，加強溝通。努力從方方面面學習、警示、教育，引導科室工作人員提高法律意識及自我保護意識。努力做到對待患者態度上像朋友，工作細節上像“敵人”，保證醫療工作嚴謹科學有理有據。學習與患者的溝通能力，建立與患者平等互信的醫患關系，無論有利，都應采取醫療原則之內，和緩有效、易于接受地溝通方式及時、如實告訴患者和家屬病情、治療方案及預后，杜絕因溝通不暢而產生誤會，繼而導致醫療糾紛。

　　3.培養素質，提高水平。提高科室醫務人員的能力和水平是我科當前按照醫院“四大”辦院方針，集中精力與資源努力破解科室發展難題，提高科室科學化管理水平的當務之急、重中之重。通過建立健全相關制度、鼓勵醫生自學進修、參加醫院培訓、科室服務學習等有效措施，加強全科人員服務能力培養，提高醫療救治水平。特別要針對急危重癥疾病搶救程序、救治規范進行重點學習，為醫療安全構筑牢固屏障，使大家在職業操守、人文素養、學科綜合、實踐能力等多方面得以全面提升，從根本上消除科室工作人員思想不安定，工作不認真，責任心不強，專業素質不高，醫療差錯事故及與病人的糾紛頻發的現象。

　　醫療質量與安全是醫院追求的永恒目標，而這一目標的實現離不開全體醫護人員的一言一行。人們常說：“眼睛是人類心靈的窗戶”，作為患者更希望看到的是我們醫務工作者熾熱的眼神和那張被蒙在白色口罩后面真誠的笑臉，那樣，他會覺得我們為他用了心。所以，只要發生醫療行為，我們就一定要把自己當成醫療安全的第一責任人，明確自己肩負的重大責任，始刻繃緊醫療安全這根弦，把醫療質量與安全作為科室個人乃至一切工作的頭等大事來抓，才能實現和完成“健康所系，性命相托”的責任和使命，才能得到社會群眾的理解，才能讓政府人民滿意，才能創造一個相對寬松和諧的醫療環境。