脊柱骨折中最常受累的節段是胸10~腰2，尤其是胸12、腰1、腰2[1]，脊柱胸腰段指胸11~腰2，爆裂骨折與高能創傷有關，常由于高處墜落傷所致。胸腰段椎體是胸椎后凸與腰椎前凸的轉折點，又具有較大的活動度，因此最容易受到傳導暴力造成損傷，其中垂直壓縮暴力導致的爆裂骨折較多見。該型損傷的特點是脊柱中柱受累，在軸向應力的作用下使椎體呈爆裂樣裂開，椎體后側骨折片常連同椎間盤組織突入椎管引椎管狹窄，導致脊髓或神經損傷。whilesides[2]認為在脊柱胸腰段，爆裂型骨折是神經損傷最常見的原因。在過去二十余年，關于胸腰椎爆裂骨折的治療，隨著影像學、生物力學的發展，對胸腰椎的損傷機制、病理變化和穩定性的認識有了很大進展，對胸腰椎骨折的治療也日趨成熟。但在手術適應證、手術時機、手術方法等方面的選擇上仍有許多分歧，鑒于這種情況，現將研究近況綜述如下。

　　⒈手術的選擇

　　脊柱脊髓損傷的外科治療長期存在著保守與手術治療兩大學派，爆裂骨折的保守治療包括：臥床休息、體位復位、石膏模或支架固定和理療。Shen等[3]對神經完好、無骨折脫位或椎弓根骨折的單節段爆裂骨折患者進行2年的隨訪，發現保守治療組與手術治療組的療效無明顯差異。Lukk等[4]對42例經保守療法治療的胸腰椎爆裂骨折患者經隨訪后發現椎管矢狀徑由術前正常值的50%恢復到隨訪1年時正常值的75%，而且受傷時椎管狹窄越嚴重者術后恢復越明顯。Dai Ly等[5]的研究表明：胸腰椎骨折患者術后神經恢復的情況與術前的椎管狹窄率有密切關系，保守治療的患者有明顯的椎管重塑現象發生，非手術治療對于無神經損傷或神經輕度損傷的胸腰椎骨折是一種可行的方法。

　　胸腰椎爆裂骨折的手術選擇應考慮兩個方面：① 是否并發有椎管受壓和脊髓或神經損傷;②是否存在不穩定。Denisa等[6]認為，對于無神經損傷的爆裂骨折，有以下表現時應行手術治療：①在側位像上有超過50%的椎體高度喪失;②在側位像上有超過20°的后凸畸形;③在CT片上有超過40%的椎管侵犯。雖然保守療法有花費少、可避免手術引發的并發癥等優點，但考慮到它不能使受損的脊柱解剖復位，可加重后凸畸形，不能早期活動。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治療方面，積極的手術治療成為主要趨勢，手術治療已經在很大程度上取代了非手術治療，除了少數穩定的和無神經損傷的病人[7]。

　　⒉手術入路的選擇

　　胸腰椎骨折手術治療的目的是：①畸形的解剖復位，②堅強的固定，③神經壓迫的有效減壓。胸腰椎骨折的治療方法主要包括后路手術與前路手術，前、后路手術各有其優勢與劣勢，所以在治療中應根據病人各自的特點選擇合適的手術方法。合適的手術方法的選擇應基于骨折的類型，病人的情況，以及各種內固定器的特點來選擇，選擇一個合適的手術方法可以**程度上利于病人的康復、減少術后并發癥的發生率。

　　(一) 后路手術

　　后路手術的發展大致經歷過以下幾個階段，即由簡單內置物單純后柱內固定到多結構可調整內置物三柱固定，由長節段后柱固定發展到短節段三柱固定，由長節段融合發展到長固定短融合直至短節段固定局部融合[8]。目前，除涉及多節段骨折多行長節段內固定外，經椎弓根短節段內固定已成為胸腰椎骨折后路手術的主流。后路手術的優點在于：①后路手術解剖簡單、創傷小、出血少、操作較容易。②通過椎弓根釘治療胸腰椎骨折，固定節段少，可以**限度保留脊柱的運動功能。③對于多發創傷的病人，特別是伴有多發肢體的損傷，后路手術有壓倒性的優勢，不考慮神經恢復的問題，它可以加快其他損傷的處理。對于完全性神經損傷發病人，脊髓損傷多是由于巨大外力致胸椎損傷引起的，早期的固定可以縮短病人的住院時間可以減少死亡率，后路手術是最合適的選擇[9]。④對于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜損傷的，后路手術可以同時進行椎板減壓及硬膜修補術。有學者報道，在大約32%的爆裂骨折中可見椎板骨折合并硬膜破裂，并且伴有運動障礙。⑤可以進行側后方減壓，解除椎體后緣凸入的骨塊對脊髓及神經的壓迫。但任何事物都有其兩面性，短節段內固定也有缺點，主要有以下幾點：①椎弓根釘定位錯誤，引起脊髓損傷、神經根損傷、硬膜撕裂等并發癥。⑵部分術前未獲明確診斷的骨質疏松患者，術后發生螺釘在松質骨內切割而致復位丟失。③椎弓根螺釘及內置物過度負荷而疲勞斷裂。④椎體復位后，椎體高度雖然大部分恢復，但椎體內骨小梁支架結構并未同時恢復，致使椎體呈空殼樣變，失去支撐能力，內固定取出后出現塌陷和矯正度丟失[10]。Yahiro[11]綜合分析文獻結果顯示術中硬脊膜撕裂發生率為1.1%，神經根損傷發生率為1.1%，椎弓根釘位置不正確發生率為2.5%，椎弓根釘和連接棒(板)斷裂發生率分別為7.1%和0.2%。術后矯正度丟失據報道在3°—12°之間，內固定失敗則在9%—58%之間[12]。

　　(二)前路手術

　　胸腰椎骨折行前路減壓與內固定術的探索始與七十年代，影像檢查學的進步，特別是CT和MRI的應用，使人們確信脊柱骨折中脊髓神經所受打擊和壓迫的主要因素來自硬脊膜前方，因此后路椎板切除減壓術不適用與多數神經損傷的病人，而前路手術卻有肯定的理由。近二十年來，前路手術已獲得很大的發展和充分的肯定。

　　前路手術的優勢在于：①通過切除損傷的骨塊、纖維環等組織，對損傷節段的脊髓可進行最直接、充分的減壓，并可在損傷節段與上、下相鄰椎體之間進行可靠的植骨。②從生物力學角度分析，前路內固定主要起支持帶作用，后路內固定主要起張力帶作用，在維持脊柱前柱高度方面，前路內固定更可靠。③前路內固定可以保留后柱結構的完整性[13]。④遠期隨訪并發癥低于后路短節段內固定。但缺點是：①手術損傷大、出血多、對手術者的技術要求高。②前路手術有矯正度不足的問題，而且后路有嚴重損傷時，還需要再進行手術處理[14]。③手術需要的支撐條件及對醫院的綜合要求高。

　　(三) 前后路手術的選擇

　　前路手術存在著的諸多不利因素限制了該技術的廣泛開展。目前，前路手術多用于以下幾種情況：①椎管壓迫超過50%。②陳舊性胸腰椎爆裂骨折。有學者發現經脊柱后路內固定失敗的患者多是那些術前側位像顯示骨折椎體上方椎間盤明顯變窄，術后X線片顯示椎間盤增寬程度較大的患者。Muller[10]等經長期隨訪發現傷椎上、下方椎間隙塌陷或狹窄是術后矯正度丟失的主要原因。這提示，對于那些有明顯椎間盤損傷并有大量椎間盤組織嵌人骨折椎體的患者，不應優選經后路椎弓根螺釘內固定[16]。另外，有學者報道對Denis分類為B型的骨折，采用前路減壓、單節段椎體間融合收到良好的效果。該研究包括7例患者，其中3例未做內固定，經1年的隨訪，這3例病人雖然有輕度矯正度丟失，但并未引起臨床問題，這種手術方法可以保護傷椎下椎間盤的完整[15]。