為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。根據衛生廳關于印發《年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的通知()68號文件精神。特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取標本兼治的措施認真解決抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進，不斷優化醫院抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。

三、活動范圍

全院各涉藥科室。

四、組織管理

根據醫院制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，各科室結合實際，制定本科室專項整治活動具體實施細則，負責本科室專項整治活動的組織實施，督促本科室實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

(一)明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和科室管理的重要內容納入工作安排，明確科室抗菌藥物臨床應用管理工作小組，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。醫院將抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

(二)開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫院對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括以下內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額;

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種;

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度;

4、I類切口手術抗菌藥物預防使用率和介入治療抗菌藥物預防使用率;

5、門診抗菌藥物處方比例。

(三)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權;明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限;按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。醫師經過抗菌藥物臨床培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。

(四)加強抗菌藥物購用管理。藥學部對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。

1、 嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

3、因特殊感染患者治療需求，科室需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。向省級衛生行政部門提出申請，并說明理由。省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格、數量和種類。由同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

(五)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下;I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

(六)定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫院定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化技術加強抗菌藥物臨床應用監測;分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性;對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

(七)加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%;開展細菌耐藥監測工作，由檢驗科定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

(八)嚴格醫師和藥師資質管理。醫院對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓;經過培訓并考核后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

(九)落實抗菌藥物處方點評制度。

1、醫院組織醫療、感染、臨床藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。定期組織對25%具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

2、醫院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示;對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

(十)建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫院整治領導小組根據監測情況對各科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集科室第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

(十一)嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院治理領導小組將按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、申請上級衛生行政部門吊銷《醫師執業證書》等處理。構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院應當視情形給予警告、限期整改;問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、活動安排

(一)宣傳發動階段(年5月)。各科室結合自身實際制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導科室醫務人員積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

(二)自查自糾階段(年6-7月)。各科室根據本方案和本科室具體實施細則要求，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

(三)督導檢查階段(年7-10月)。一是開展專項檢查。醫院按照省衛生廳的統一部署和統一要求，組織開展本院抗菌藥物臨床應用專項檢查。接受上級衛生行政部門結合年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”等活動組織開展的專項督導檢查。二是接受省衛生廳組織的重點抽查。三是進行嚴肅處理。醫院按照相關規定，將分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

(四)總結交流階段(年10-12月)。年10月底前，各科室將本科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報醫院專項整治辦公室。醫院將組織召開工作會議，通報督導檢查情況，部署年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

七、工作要求

(一)提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

(二)集中治理，務求實效。各科室明確分工、活動安排及工作重點。要結合本科室抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

(三)加強督導，嚴格獎懲。本次專項整治工作主要通過“突出重點、集中治理”達到“健全機制、持續改進”的目的。醫院將對各科室進行全面檢查，檢查結果與醫療質量示范科室創建、醫師定期考核、績效考核、職稱晉升等工作緊密掛鉤，實行嚴格的獎懲制度，確保專項整治工作取得實效。

(四)認真總結，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。