近日，我院外一科成功為一十二指腸球后潰瘍活動性大出血并失血性休克的高齡患者施行急診手術治療，患者術后恢復良好，進食、大小便正常，已康復出院。

　　這是一名70歲的女性患者(住院號：264XXX)，既往有右腎癌切除術、高血壓及2型糖尿病、T11壓縮性骨折;本次因“排黑便半天，頭暈、胸悶2小時”于-5-18晚送至我院急診，當時，患者已經(jīng)有循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，血常規(guī)示HB39g/l，急診擬“上消化道出血”收住我院內科，入院后經(jīng)過積極制酸、止血、輸血、補液等治療，患者仍有活動性出血的表現(xiàn)，急診胃鏡示：胃體—胃竇潰瘍，直徑約3cm，十二指腸球后潰瘍并活動性出血。-5-22患者再次出現(xiàn)大出血，大汗、煩躁不安，胃管引流出大量鮮紅色血液，同時排大量暗紅色血便，血壓下降(50-70/30-60mmHg)，心率上升(130-150次/分)，神志淡漠，全身皮膚、結膜蒼白，肢端發(fā)紺，血常規(guī)示HB26g/l。內科立即予同時開通6條靜脈通道快速擴容(期間共輸入同型紅細胞12單位，約合ml)，應用大劑量升壓藥物(多巴胺200mg+間羥胺40mg+去甲腎上腺素8mg)后，血壓不升，Bp56/26mmHg，胃管仍引流出鮮紅色血液，情況十分危急，患者處于休克狀態(tài)，隨時有死亡可能。經(jīng)外一科會診后考慮十二指腸球后潰瘍并活動性大出血，失血性休克，鑒于積極的內科治療無效，只有手術才有希望挽救患者生命。即送手術室在氣管插管全麻下急診剖腹探查，同時行深靜脈穿刺快速輸液。術中探查見胃竇-胃體潰瘍，直徑約3cm，未見出血點。剖開十二指腸球部，見十二指腸第二段有2個潰瘍病灶，直徑約0.2-0.5cm，其中有一處臨近十二指腸乳頭，潰瘍中間見一動脈血管破裂(直徑約0.3cm)，呈活動性噴血，血液呈淡紅色水樣。由于潰瘍位置深，操作空間小，無法行縫扎止血，故采用血管夾鉗閉出血血管，并行胃大部分切除、畢Ⅱ式胃空腸吻合術。術程順利，術后約30分鐘患者復蘇，成功拔除氣管插管，予抗炎、補液、制酸、止血、輸血等治療(術中、術后共輸血10單位，約合ml)，無再出血表現(xiàn)，恢復良好，進食、大小便正常，已康復出院。

　　十二指腸降段至十二指腸空腸曲的潰瘍，稱為十二指腸球后潰瘍,是消化性潰瘍中少見的一種類型,有報道占十二指腸潰瘍的的5%～10%，潰瘍常發(fā)生在十二指腸乳頭近端的后壁，以癥狀重、并發(fā)癥多、內科治療效果差為特點。據(jù)文獻報道球后潰瘍并發(fā)出血發(fā)生率為39%( 球部潰瘍?yōu)?9.1%) , 且多表現(xiàn)為反復出血。這與球后段的解剖和血供有關，球后段血供直接來自胰十二指腸動脈血管弓, 血管大而徑路直, 同時胃網(wǎng)膜右動、靜脈及胰十二指腸上動脈都從十二指腸后面經(jīng)過, 這些血管的壁構成十二指腸球后穿透性潰瘍基底的一部分,加以潰瘍面不斷受酸性食糜刺激，因此出血量大且不易凝成血痂, 容易反復出血。據(jù)文獻報道，十二指腸球后潰瘍位置深，一旦出血，手術操作困難，除極少數(shù)鄰近球部能夠手術切除外，多數(shù)選擇血管造影介入栓塞治療。

　　本病例的發(fā)病特點及診治要點：1、出血來勢兇猛,出血量極大，術中出血呈現(xiàn)淡紅色水樣，圍手術期(2天內)共輸血ml，基本置換了全身的血液(正常成人血容量為-ml);2、患者處于休克狀態(tài)，內科積極治療無效，身體條件無法行腹腔動脈造影介入治療，手術剖腹探查止血為患者生存的單獨機會;3、病灶位于十二指腸降段，臨近十二指腸乳頭，且患者本身肥胖，體重約80kg，使得病灶的位置更深，操作空間更小，縫扎止血操作困難，極易誤傷周圍組織，如不慎縫閉胰膽管開口，術后出現(xiàn)阻塞性黃疸，也是致命的;4、患者一般情況差，高齡，同時合并高血壓及糖尿病，又曾行右腎癌手術，手術耐受性差，要求盡量縮短手術時間，術后患者才能復蘇;5、本病例在術中采用止血夾鉗閉出血動脈，操作簡便，止血確切，該止血方法文獻檢索未見類似報道;6、本例同期行遠端胃大部分切除術，既切除了胃體-胃竇的潰瘍病灶，也使十二指腸球后潰瘍曠置，有利于潰瘍愈合;同時術后十二指腸去除了食物的機械摩擦及胃酸刺激因素，大大減少了再出血的機會。

　　近期，我院外一科(普外科)急診成功救治了多例上消化道大出血的患者，分別急診手術施行了賁門癌切除術、十二指腸球后潰瘍出血止血術、脾切除+賁門周圍血管離斷術、賁門粘膜撕裂縫扎術、胃大部分切除術等，由此可見，我院普外科在處理上消化道大出血病例上技術熟練，底蘊深厚，已處于先進水平。