各定點醫療機構：

　　為了加強醫療保險費用管理，提高審核質量，統一全市審核標準，我們對部分區縣經辦機構和定點醫療機構反映的關于個別藥品、診療項目的實際應用及審核結算中的問題進行了整理，制定了相應的處理辦法并得到了醫療保險處的確認。現發給你們，請遵照執行。

　　一、《藥品目錄》中“限二線用藥”的問題

　　《藥品目錄》中規定了：“對于‘報銷限制內容’一欄標注了‘限二線用藥’的藥品，基金支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據。”醫療保險經辦機構在審核中有了定點醫療機構未按上述規定用藥的病歷記錄、病程記錄等依據的，方可對其相關費用進行拒付。

　　二、 開藥量的問題

　　北京市醫療保險規定：“開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。”

　　對于十種慢性病的開藥量問題，為方便參保人員就醫，減少就診頻次，對于上述十種慢性病患者，其伴隨癥或并發癥需要長期服用同一類藥物的，可按上述政策執行，即開藥量可放寬到不超過一個月量。例如：冠心病患者伴有高脂血癥;糖尿病患者繼發周圍血管病變、周圍神經病變、眼病、腎病;高血壓患者繼發腎病等。

　　三、 急診留觀的問題

　　為推進“持卡就醫、實時結算”的工作，2010年10月下發了《關于社會保障卡住院就醫結算有關政策調整的通知》 (京人社醫發[2010] 255號)，其中規定：“參加本市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民大病醫療保險的參保人員，在急診留觀發生符合基本醫療保險支付范圍的相關醫療費用，按住院醫療費用報銷的有關規定執行。”即辦理急診留觀或住院手續后，發生的醫療費用按住院費用報銷政策執行，在此之前發生的持卡實時結算的急診費用按普通門急診費用報銷政策執行。

　　二O一一年十月二十四日