去年10月，地處黃土高原中部的陜西省延安市，在所轄13個縣(區)全面推行縣級公立醫院綜合改革，成為國內**縣級公立醫院改革全覆蓋的地級市。記者日前赴延安市的4個縣(區)進行了采訪，發現這些地方的許多改革措施都“似曾相識”。對此，延安市衛生局局長劉海寬的回應是：“我們推行的縣級公立醫院改革是‘一攬子改革’，涉及政府**、人事分配、管理體制、價格、醫保支付、藥品采購、監管等方面，是一次‘全面突圍’。最重要的是不回避矛盾和問題，不留死角，敢于啃硬骨頭。”

　　政府把該負的責任全負起來

　　投資4億元遷建的吳起縣人民醫院位于縣城邊緣，占地近80畝，有500張床位和300多個停車位，將在今年年底投入使用，屆時將成為西北五省優秀的縣級醫院。

　　“4個多億，縣政府全額投資，還不包括土地。”吳起縣人民醫院院長胡志錄興奮地說，“縣醫院原址在老城區內，地盤小，就醫排隊、床位短缺、停車難等問題非常嚴重。醫院一直想遷建，但受土地和資金困擾，有心無力。現在好了，政府一步到位都給解決了!”

　　“該政府投入的，政府**要投。”劉海寬說，建立縣級公立醫院財政投入**機制，是改革的核心問題。一年來，這一**機制初步成型：首先是落實人員工資全額預算。全市13個縣(區)的公立醫院全部納入財政全額預算管理。其次是醫院的基本建設、基本設備購置和人才培養等費用納入縣(區)財政預算安排。如，吳起、志丹、安塞、子長等縣每年列支100萬元～200萬元，專項用于優秀人才**;吳起縣每年還列支200萬元的縣級醫院醫務人員培訓費和 500萬元的縣級醫院高級人才引進資金。第三，醫院歷史債務由政府解決。審計、衛生、財政等部門共同對醫院歷史債務進行審核認定，從醫院剝離，由縣(區)財政打包逐年進行償還。第四，縣級公立醫院承擔的公共衛生服務、突發公共衛生事件應急處置、其他政府指令性任務及“三無”病人救治等費用，由縣(區)財政給予專項**。

　　宜川縣副縣長強永學說，宜川縣醫院有1600多萬元的債務，去年縣里開會討論時有人提出，縣醫院過去欠的賬不該由政府還，況且宜川的地方財政收入每年只有幾千萬元，哪有那么多錢替醫院還債。多次討論后意見統一：欠債是政府投入不到位造成的;政府辦的醫院，就該政府還。

　　記者注意到，通過這一輪改革，延安市所轄各縣(區)均強化了縣級公立醫院標準化建設。目前，安塞、甘泉兩縣的縣醫院已建成投入使用，吳起、黃龍兩縣的縣醫院正在進行內部裝修，子長、延長、宜川3縣的縣醫院已完成主體建設，洛川、富縣、志丹、延川、黃陵5縣的縣醫院已開工。此外，子長縣中醫院，富縣、志丹等縣的婦保院改擴建項目也已落實。“包括中央、省和地方配套資金，總投資超過8億元，這些項目完成后，延安市縣級公立醫院醫療用房不足問題將得到很大緩解，基本設備配置水平將實現跨越式提升。”劉海寬說。

　　取消以藥補醫靠制度支撐

　　“年前我就覺得醫院的藥便宜了。問護士，說醫院改革了。嘿，這樣的改革越多越好!”說這話的叫田玉明，今年66歲，是志丹縣丹巴鎮人，記者采訪時，他正在志丹縣醫院住院。

　　縣醫院藥價下降，得益于藥品零差率銷售的實施。2010年9月，志丹縣在前期鄉鎮衛生院及村衛生室的基礎上，在縣級公立醫院推行基本藥物“三統一”制度，即統一招標、統一價格、統一配送。

　　據志丹縣衛生局局長劉志偉介紹，縣里組織專家，在國家、陜西省基本藥物目錄內，適當考慮當地用藥習慣，編制出縣級醫院基本藥物目錄，3家縣級公立醫院**按目錄采購使用藥品，零差率銷售。

　　劉志偉說，全縣現有的3家配送企業，完全按市場招標方式選擇，實行動態管理，不設配送中轉站、藥品儲備庫，不附加配送費，直接將藥送到醫院。藥品費用統一結算，設專用賬戶，定期周轉，封閉運行，醫院和企業沒有直接經濟聯系。據統計，實行“三統一”以來，3家縣級公立醫院配送藥品超過5000萬元，藥品價格比原來下降35%。

　　據延安市衛生局提供的資料顯示，該市所有縣(區)已建立藥品“三統一”制度。對醫院取消藥品加成所減少的收入，目前的做法是，按照“取消多少、**多少”的原則，由縣(區)政府采取定補或據實結算的辦法予以**。該局醫改辦一位官員透露，預計在半年內，縣級公立醫院**由原來的服務收費、藥品加成和政府**3個渠道將徹底轉變為服務收費和政府**兩個渠道。

　　醫生工資單的變化

　　在志丹縣醫院采訪時，一位有20多年工齡、副高職稱的醫生向記者簡單介紹了自己的工資單。7月實際收入近7000元，分為崗位工資和績效工資(獎金)兩部分。崗位工資根據工齡、職稱、出勤、補貼等而定，約為3000多元，扣除稅款、各類保險等，實發約2100多元;績效工資根據管理的病人數量、門診診療費收入等而定，共計4800元。“與去年同期相比，總收入增加約800多元，主要來自績效工資的增加。”

　　志丹縣醫院副院長牛榮告訴記者，該院醫務人員收入分配的原則是，將原檔案工資的60%作為崗位工資按考勤等發放，剩余的40%加上政府**到位后醫院服務收入結余的40%作為績效工資，用于醫務人員績效**，按工作質量、數量等綜合考核發放。此外，為提高醫務人員待遇，進一步拉開收入差距，志丹縣每年還單獨列支120萬元專項資金，與縣級醫院職工績效工資捆綁后發放。

　　“在政府投入逐步到位的前提下，建立一套公平、高效的醫院運行管理機制，是改革的重中之重。”延安市衛生局黨委副書記胡生凡說，為調動醫務人員積極性，各縣(區)均將醫療技術水平、服務質量和數量、成本控制、病人滿意度等考核結果與個人收入掛鉤，按照多勞多得、優績優酬的原則，崗位工資不到 1/3，績效工資為2/3以上。“醫務人員收入總的變化趨勢是：實際收入普遍增加，收入分配差距拉大。以子長縣醫院為例，醫務人員可變動收入已占個人總收入的80%以上，縣醫院同科室人員的每月績效收入最多相差7000元。”

　　志丹縣中醫院院長胡佐宇告訴記者，目前全院人員均實行聘用制管理，他本人由縣公立醫院管理委員會聘任，他再選聘副院長和科主任。全員聘用制、任期目標責任制和績效工資制，構成較為完善的績效考核制度，“不養懶人、不留閑人、不虧能人”的理念正在確立。

　　從緩慢六升到四升四降

　　采訪中，胡佐宇向記者提供了一組數據：該院于2011年年初開始實行綜合改革，與2010年相比，當年就出現了四升四降的結果。四升，即門急診人次上升18.6%，住院人次上升12.4%，新農合政策內報銷比例上升3.8%，群眾滿意度上升9.2%;四降，即平均住院天數下降0.8天，藥占比下降6%，患者住院人均費用下降13%，門急診次均費用下降27%。今年，四升四降的趨勢沒變。

　　胡佐宇說：“2010年之前的幾年，醫院門急診人次、住院人次、新農合政策內報銷比例、藥占比、住院人均費用、門急診次均費用6項指標均在緩慢升高。去年出現拐點，從緩慢六升到四升四降，醫院的運營軌跡發生改變，公益性逐漸顯現，客觀上降低了患者的看病負擔。”

　　根據延安市衛生局提供的資料，上述四升四降的變化趨勢在所有縣(區)普遍存在。劉海寬認為，這說明縣級公立醫院“一攬子改革”效果已經顯現。

　　“當然，從制度建設的角度看，很多方面還比較脆弱。特別是財政投入的長效機制和醫院管理制度還需加強。”劉海寬說，“盡管**已納入政府預算，但由于法律層面沒有保障，**機制并不穩定。尤其是一些財政困難的縣(區)，如果換個領導，會不會改變，不好說。”另外，如何加強對公立醫院的監管，如何平衡干部任命制和院長選聘制的關系，落實院長經營管理自主權等，都需要進一步探索。