一、 周圍神經的顯微功能解剖

　　周圍神經的顯微功能解剖包括兩部分：

　　(一) 神經元：

　　包括運動神經元、感覺神經元和交感神經元。

　　神經元是組成神經系統的基本結構及功能單位，神經元具有感受刺激，傳導興奮的功能，即神經元能完成神經的基本功能。神經元是由細胞體和細胞突起(軸索)所組成;軸索排列成束形成神經纖維束，由脊髓內發出分布到四肢及軀干形成周圍神經。

　　運動神經元位于脊髓的前腳細胞中，感覺神經元和交感神經元位于脊髓椎旁的交感神經節中。

　　(二) 神經干

　　神經干由三部分組成，神經纖維、支持組織和營養血管。

　　1.神經纖維

　　神經纖維包括軸索、髓鞘以及神經內膜，其中軸索里面都是軸漿，軸漿由近端向遠端形成一定的壓力，造成軸漿的流動;髓鞘是一種脂類結構，主要功能是防止興奮擴散;神經膜內包覆著一層雪旺氏細胞，雪旺氏細胞是神經再生的通道，也是神經結構中非常重要的一部分。

　　2.支持組織

　　神經干的支持組織，包括神經外膜及神經束膜。

　　在軸突的最外層，包繞著神經內膜。若干軸突組成一個神經束，有神經束膜包繞。若干神經束組成神經干，由神經外膜包繞。神經外膜為一層結締組織，有很多縱形的纖維，在對抗關節曲伸活動，以及短束神經牽拉時起到一定的緩沖作用。

　　3.營養血管

　　神經的營養血管由神經系膜發出來，然后延伸到外膜發布于神經中。伴行的血管隨神經系膜發出后，在神經外膜分別向近端和遠端縱形走向，在這些縱形走向血管形成廣泛的吻合支，使得神經的血液供應非常豐富。有研究證明，游離神經在7cm以內時，不會對神經的血供造成很大的影響。因此，在手術操作中，一定要注意保護神經的血管。

　　二、 周圍神經損傷的類型

　　1. 開放性神經損傷

　　開放性神經損傷是最常見的周圍神經損傷，主要見于切割傷。

　　2. 閉合性神經損傷

　　閉合性神經損傷最常見的為牽拉傷和壓迫傷，其次還包括缺血性損傷、電燒傷、放射傷、火器傷以及注射傷等其他損傷。

　　三、 周圍神經損傷的病理變化

　　1.瓦勒氏變性(Wallerian變性)

　　瓦勒氏變性是在周圍神經損傷1-2天之內開始，首先是軸索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬細胞吞噬，之后雪旺氏細胞增生，形成一個再生的通道，整個瓦勒氏變性過程，大約需要4周左右。

　　2.神經斷裂傷

　　神經斷裂傷一般是在斷裂神經的近端發生小范圍短節段的瓦勒氏變性，神經纖維和軸突增生、彎曲、迂曲形成一個假性神經瘤，而神經斷端的遠端;如果發生在遠端，則大范圍發生瓦勒氏變性，雪旺氏細胞增生，形成膠質瘤。

　　3.神經再生

　　一般神經再生的速度平均為1mm/d，但再生速度受到很多因素的影響，如包裹周圍組織的營養狀態、血液供應情況以及年齡等因素。

　　四、 周圍神經損傷的分類

　　根據神經損傷的分類，能判斷神經損傷的程度，對預知損失的預后有重要的意義。同時，可以依據分類的方法，制定治療方案。

　　臨床上周圍神經損傷的分類有兩種方法：

　　1. Seddon分類：

　　(1)神經震蕩：神經暫時失去傳導功能，而神經的軸突、髓鞘以及支持性結構保持完整，這種損傷通常在數日之內可以完全恢復。

　　(2)軸索中斷：損傷的遠側段發生瓦勒氏變性，而周圍支持結構保持完整，神經再支配以1mm/d速度自行恢復。

　　(3)神經斷裂：神經完全斷裂，損傷的遠側段發生瓦勒氏變性，神經束(干)完全斷裂，需手術修復

　　2.Sunderland分類

　　Sunderland分類方法分為五度。

　?、瘢翰±硖攸c是神經傳導中斷，損傷遠端不發生瓦勒氏變性，相當于Seddon分類中的神經震蕩。這種損傷通常在3-4周內自行恢復，預后良好。

　?、颍翰±硖攸c是神經軸突中斷，損傷遠端發生瓦勒氏變性。這種損傷其周圍的支持結構保持完好，神經可以1mm/d的速度向遠端再生，功能可自行恢復，預后較為良好。

　　Ⅲ：病理特點是軸突與神經內膜中斷，但神經束膜連續性存在。這種損傷有自行恢復的可能，但由于內膜瘢痕化，恢復常不完全，預后尚可。

　?、簦翰±硖攸c是束膜嚴重損傷或中斷，外膜也在一定程度上受損，但神經干本身的連續性存在。由于神經束廣泛損傷，很少能自行恢復，常需手術切除瘢痕后修復，預后一般。

　　Ⅴ：病理特點是神經干連續性喪失，沒有自行恢復的可能性。需要手術切除斷端的纖維瘤，修復神經，預后較差。

　　五、 周圍神經損失的表現

　　(一) 臨床表現

　　1. 運動功能障礙

　　一般表現為遲緩性癱瘓，所支配肌肉的主動活動、肌張力和腱反射均消失，出現各種畸形。

　　2. 感覺功能障礙

　　表現為觸覺、痛覺、溫度覺、兩點辨別覺的減退、過敏、甚至消失。肢體感覺的絕大部分區域是由交叉的神經支配所分布，但是上肢的某些神經，分別有其一定的支配區，可以通過一定支配區的感覺測定，而判斷神經損傷的程度。正中神經其一定支配區在示、中指遠節的掌側;橈神經的一定支配區位于虎口區的背側;尺神經的一定支配區位于小指。

　　3. 神經營養性改變

　　查體可發現相應部位的皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。

　　4. Tinel 征：

　　1915年由Tinel首先描述，表現為叩擊神經損傷部位出現放射性的麻痛感，以及扣擊部位的點狀自痛感。其原理是在神經損傷之后，軸突在髓鞘沒有再生時，會出現一種興奮的放化過程，從而表現在查體上的異常改變。Tinel征有兩種意義，一是可以幫助判斷神經損傷的部位;另外在神經修復以后，或是神經恢復的過程中，可以檢查神經修復后的再生情況。

　　5.電生理檢查：

　　電生理檢查是臨床上最常使用的輔助檢查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。

　　(二)電生理表現

　　神經損傷之后，瓦勒氏變性大約需要4周才能逐漸完成，因此在神經損傷之后，電生理檢查4周之內一般不能得到正確的結果。通常應在神經損傷后4周，再進行電生理檢查。

　　周圍神經損傷后的電生理表現，可以表現為：

　　1.神經失用

　　EMG：一般表現為電靜息，所檢肌肉募集反應消失。

　　NCS：MNCV、SNCV均正常，但較為嚴重的壓迫、缺血可致NCV減慢。

　　2.完全損傷

　　主要是嚴重的軸索斷傷和神經斷傷。

　　EMG：所檢肌肉出現大量自發電活動，募集反應消失。

　　NCS：神經失去興奮性、傳導性，靶肌肉記錄不到CMAP，神經干上亦記錄不到SNAP。

　　SEP：刺激損傷遠端神經，大腦皮層記錄不到任何波形。

　　3.部分損傷

　　主要是軸索或神經部分斷傷。

　　EMG：可見自發電活動，募集反應明顯減少-消失。

　　NCS：跨損傷段NCV減慢，CMAP、SNAP波幅降低。

　　(三)影像學檢查

　　臨床上經常使用的輔助的影像學診斷方法包括B超、CTM和MRI。 但這三項檢查均要求臨床醫生有非常豐富的經驗及判斷標準。

　　因此，在周圍神經損傷的診斷中，體征、癥狀以及查體所見是最關鍵的，而電生理檢查及其他影像學診斷，均應作為輔助手段。

　　六、 周圍神經損傷的治療

　　對于周圍神經損失的修復，原則上應盡早修復，因為神經損傷的治療具有一定的時效性，損傷后時間過長，神經中板結構，包括運動中板和感覺中板會發生蛻變，纖維化、斑痕化，如在這之后，即使進行了有效的神經修復，可能也達不到正常的，有效的臨床結果。因此，周圍神經損傷應該爭取盡量一期修復，如果一期修復結果不佳，也應該爭取盡早進行二期修復。同時，決定神經損傷的修復效果，時間不是一定的因素，還包括年齡、病人的營養狀態、周圍軟組織血液條件等。

　　(一) 治療原則

　　1.閉合性損傷

　　一般3個月內，可以采取保守治療，主要包括神經營養藥物與神經電刺激治療。神經營養藥物臨床上使用最多的有VitB1、 VitB6、地巴唑、彌可保等;神經電刺激治療是通過電刺激感覺中板和運動中板使之蛻變的速度減緩，等待神經再生，再支配。

　　閉合性的神經損傷超過3個月，如果神經功能沒有恢復，或恢復中斷較長時間或呈跳躍式恢復者均應考慮手術探查。

　　2. 開放性損傷

　　任何開放性損傷，均應爭取一期修復，一期修復是指6-8小時之內，修剪斷端失活以及污染組織，無張力吻合神經。無張力吻合是神經修復的一個重要原則，有實驗表明，神經牽拉超過8%以后，神經的傳導功能將受到影響，神經牽拉超過15%，神經傳導功能將完全喪失。所以在神經吻合過程中，一定要注意神經吻合張力的問題，如果確實吻合張力過大，應該考慮神經移植。

　　對于一期傷口不能吻合神經的情況，可以考慮在傷口愈合后，2-4周之內，延遲修復神經。

　　如果在一期治療中，無法修復神經，應在二期切斷斷端的神經瘤，無張力吻合神經或直接神經移植。

　　對于晚期修復病例，可以考慮神經移植或神經移位，但任何一種神經移植、移位手術，效果都不是非常理想。對于支配肌肉的功能障礙，也可以考慮功能重建手術。

　　(二)手術方法

　　周圍神經損傷的手術方法包括三類，神經松解、神經吻合以及神經移植。神經松解針對的是缺血性以及壓迫性改變，主要解除卡壓因素，包括外膜松解、束膜松解。神經吻合的方法包括神經外膜縫合、束膜縫合、以及束膜及外膜聯合縫合三種方法。神經移植針對神經缺損的病例，可以采取的方法有神經干移植、束間神經電纜式移植及帶血管蒂的神經移植。

　　另外，可以采用的手術方法還包括神經移位術和神經植入術。神經移位術一般適用于神經大范圍的缺損，或是神經斷端無法再使用的病例。常用的神經移位術包括副神經移位、膈神經移位、健側C7神經移位、肋間神經移位、神經運動枝的移位，以及神經束枝移位等。對于神經遠端無法再吻合，或是神經損傷位于神經以及中板之間的病例，可以考慮神經植入術，神經植入是將神經分束，直接植入到感受體中，其中運動神經可以直接植入到肌肉之中，感覺神經一般植入到皮膚真皮下。神經植入術在臨床上有比較大范圍的應用，但是效果不是特別肯定。

　　1. 神經松解術

　　包括神經外松解術和神經內松解術。

　　神經外松解術 神經內膜松解術

　　神經外松解術是指解除神經外部壓迫之后，打開神經外膜，暴露神經束。神經內膜松解術則進一步打開神經的束膜，暴露神經纖維。

　　2.神經吻合方法

　　神經吻合是臨床上最常使用的方法，包括端端吻合、端側吻合、側側吻合和部分斷裂的修復。其中使用最多的是端端吻合。

　　(1)端端吻合

　　端端吻合

　　一般端端吻合首先要切除神經遠近端的神經瘤，暴露出正常的神經組織才可以進行吻合。另外，神經吻合時，要注意定位。定位的原則，包括根據神經的解剖，避免神經有任何扭轉過程;根據神經外膜的血管進行定位，保證對應神經外膜的血管，同時使得神經束內的對位良好。最后是吻合神經的外膜或者神經的束膜。

　　端端吻合分為兩種，神經外膜吻合和神經束膜縫合。

　　單純的神經外膜吻合適用于肢體近端的生理損傷。一般神經自近端發出后，整個走形過程中，會有再交叉、再分支、再分配的過程。在肢體近端，一般神經功能性分束不是很明確，可以采用外膜縫合的方法，單純吻合外膜。外膜縫合要求在縫合過程中，不能有任何神經束的斷端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合之后，不能保證其內的神經束完整、良好的對合，可能存在一些神經束的扭曲。

　　神經外膜縫合

　　神經束膜縫合是用無創的縫合線縫合神經束的束膜，最終吻合外膜，束膜縫合一般適用于肢體遠端的神經損傷。肢體遠端神經的功能性分布比較明確，束對束的吻合可以較良好的恢復神經功能。

　　神經束膜縫合

　　(2)端側吻合

　　端側吻合包括一個共體神經和一個損傷神經，一般是在共體神經上打開一段神經外膜，暴露出其中的神經纖維，然后將需要吻合的神經，于打開的神經外膜處吻合在一起，與神經纖維接觸。

　　端側吻合

　　(3)側側吻合

　　側側吻合是指兩個相鄰的定形行走的神經，分別打開神經外膜，將后壁的神經外膜吻合。然后打開所有神經束的束膜，將神經纖維暴露，在重新吻合前壁的神經外膜。

　　側側吻合

　　對于周圍神經修復，臨床上的效果比較肯定的是端端吻合。端側吻和和側側吻合均是在不得已的情況下所使用的。

　　(4)部分斷裂的修復

　　對于部分斷裂的神經，其神經吻合的方法與神經束膜吻合基本相同，但應該保持未損傷神經的連續性，對斷裂的神經束進行修復。

　　部分斷裂的修復

　　3.神經移植

　　對于神經缺損的病例，可以考慮神經移植。神經移植共體一般采取自體的腓腸神經，橈神經前肢，前壁內側皮神經、隱神經、骨外側神經等等。

　　神經移植的方法有兩種，電纜式神經移植和束間游離移植。

　　電纜式神經移植是指的將移植的神經，電纜一樣編織在一起，然后分別于神經的遠端和近端的斷端進行吻合。

　　電纜式神經移植

　　束間游離移植是將移植外的共體神經不進行編織，而是單數與單數進行束膜的吻合，修復神經的缺損。

　　束間游離移植

　　部分神經缺損的神經移植，與部分的神經損傷的修復基本原則相同，保持未損傷神經的連續性，切除損傷神經的斑痕段，露出正常的神經纖維，然后根據缺損的程度，移植適當長度的神經。

　　部分神經缺損的神經移植

　　另外，臨床上經常使用的還有神經帶蒂移植，神經帶蒂移植通常用于尺神經以及正常神經缺損范圍較大的治療。這種治療方法一般是放棄尺神經，而單純修復正中神經，方法簡單。切除正中神經、尺神經近端的神經瘤，將兩個神經的近端進行吻合。并根據神經缺損的范圍，與尺神經的近端切斷尺神經干，在切斷的過程中，應注意保護其營養血管。神經再生6周之后，切斷并游離尺神經近端，將尺神經翻轉，與正中神經遠端相吻合。

　　神經帶蒂移植

　　另外，在神經修復之后，臨床上還可以用一些神經修復后的防粘連醫療用品，如防粘連的生物膜等，可以防止神經的粘連，局部的壓迫，保護神經的血運。神經替代用品以及神經導管在臨床上，尚屬觀察及實驗階段，沒有大范圍的使用，也沒有大規模的臨床結果報道。