胸外科

　　肺氣腫是一種進行性、致殘性疾病，屬慢性阻塞性疾病 (COPD) ，是目前人類的第四大致死原因。隨著吸煙和空氣污染的日益加劇，肺氣腫的發病率有增加的趨勢。肺氣腫是以異常的持續性終末細支氣管遠端氣腔擴大、腔壁破壞而沒有明顯纖維變化為特征的肺部疾病。其治療以內科為主，但對終末期肺氣腫的療效極為有限，病情仍進行性惡化。肺氣腫直接導致較高的死亡率，高齡，持續吸煙，嚴重呼吸道梗阻，低氧血癥和高碳酸血癥等因素加重了高死亡率。以往肺移植是肺氣腫外科治療的單獨手段，然而供體少、費用高、適應癥窄、免疫遏制劑的不良反應等問題嚴重限制其臨床應用。近年來，人們設計出切除部分過度膨脹肺組織的新術式一一肺減容術 (1ung volume reduction surgery ， LVRS) 治療肺氣腫，取得了滿意的效果，為肺氣腫的治療帶來了希望。

　　1994 年， Cooper 等采用現代技術做肺減容術治療肺氣腫取得良好效果，目前已成為外科治療肺氣腫最有前途的方法之一。

　　LVRS 手術適應癥：

　　理想的手術病人應符合以下三種情況：①一系列病理生理變化僅由嚴重的肺氣腫所致；②病變分布不均一，存在可供切除的“靶區”；③胸廓過度膨脹。由于肺減容手術的大規模臨床應用的歷史還很短，尚缺乏療效的長期隨訪資料；目前的手術適應癥是相對的，還有待進一步充實和完善。

　　（1）一般情況：年齡 <75 歲，營養狀況 70 ％～ 130 ％標準體重，戒煙 >6 個月，有能力參加康復訓練，康復訓練后能夠以 l 英里(1.6 公里 ) ／小時的速度在踏板上行走 30 分鐘。

　　（2）明確診斷非肺大皰性肺氣腫，嚴格內科治療后仍有嚴重的呼吸困難。

　　（3）在應用支氣管擴張擠后 FEVI<35 ％預計值。

　　（4） RV>200 ％預計值。

　　（5） TLC>120 ％預計值。

　　（6） X 線胸片：肺過度充氣表現。

　　（7） CT 和同位索顯像示病變分布高度異質。

　　（8）能夠參加術前的肺功能的康復訓練。

　　IVRS 術前準備：

　　肺氣腫患者為手術高危人群，身體許多器官的功能均有減退，因此，良好的術前準備顯得尤為重要。術前準備主要有以下幾項內容： l 、一般情況的改善，包括營養狀況、水、電解質平衡等； 2 、逐步減少口服激素用量，可予激素吸入替代； 3 、化痰止咳，必要時痰培養 + 藥敏； 4 、康復訓練，包括呼吸及身體的康復訓練； 5 、手術當日，可予支氣管擴張劑以預防支氣管痙攣，長期服用激素的患者的激素加量。

　　LVRS 肺減容手術方法：

　　肺減容術誕生至今，有了一定的發展和變化。手術方法有：經胸正中切口雙側肺減容術，胸腔鏡及激光治療等三種。

　　經胸正中切口雙側肺減容術：一般病變較重的一側先手術。術前留置胸部硬膜外麻醉管，以減少術中麻醉藥的用量，也是減輕術后疼痛的較好方法。 1 、上葉肺減容手術：用于上葉為主的病變。右側的減容操作從前正中接近水平的位置開始，左側則自舌葉的位置開始，切除經肺尖向后外側延伸，終止于斜裂上端，整個切緣呈“ n ”形，切除量約為上葉的 1/2 ～ 2/3 。肺切除是用開胸直線切開縫合器配合牛心包片完成。 2 、下葉肺減容手術：適用于下葉為主的病變。要注意，即使整個肺葉病變嚴重，仍不宜行肺葉切除術。術中如見肺大皰，應一并處理。手術中，具體切除量應根據肺過度充氣的程度和剩余組織的破壞程度決定，對于多數患者，在術中切除的肺組織約占一側肺容量的 20% ～ 30% ，約為 30 ～ 110g ／側 ( 包括牛心包墊片 ) 。一側手術完畢，嚴密對合縱隔處胸膜，予單肺通氣，進行對側手術，手術方法同上。己手術一側的肺組織單肺通氣時容易因為通氣壓力過大而破裂漏氣，應低壓力和低潮氣量通氣，允許患者存在短暫的高碳酸血癥。單側肺減容術：一側病變很嚴重或另一側有手術禁忌，更適合行單側肺減容術。單側肺減容術可以在常規開胸或胸腔鏡下進行。雙側手術中， 57 ％的患者 FEVl 中度改善，而單側手術改善僅為 31 ％。

　　經胸腔鏡肺減容術：⑴體位雙側胸腔鏡手術，多采用側臥位，一側術畢，再改變體位，進行對側操作。⑵切口通常需要一個胸腔鏡套管和 2 ～ 3 個操作套管切口。⑶切除組織定位同胸骨正中切口肺減容術。⑷多使用 300 硬胸腔鏡，以利于上葉頂部和前后肺門的觀察。

　　激光治療：激光治療是使用激光對肺進行照射，使肺組織皺縮，以達到肺減容的目的。因激光穿透力有限，只能使肺大炮和位于表面的病變嚴重的肺組織收縮，故其用于大皰性肺氣腫的治療更為有效。因激光治療可引起嚴重的炎癥反應，只能用于單側手術。手術人路采用胸骨正中切口或胸腔鏡，方法見上。

　　LVRS 術后處理：術后應盡早拔除氣管插管，減少機械通氣的時間；胸腔引流管水封不加負壓吸引，除非出現 >30 ％的氣胸或嚴重的皮下氣腫，則加 5 ～ 10mIH20 的負壓。上述兩條是減少術后漏氣的關鍵。
　　IVRS 的結果：肺減容術后患者感覺氣短的情況減少，可以更好的呼吸，活動耐量增加，體重增加，一部分患者不再需要持續吸氧。 LVRS 術后肺功能明顯改善，其機制主要在于：⑴細小支氣管壁彈性回縮力增加；⑵通氣血流比值改善；⑶增強呼吸肌作用，胸腔變小，橫膈活動度增大；⑷血流動力學改善，肺血管阻力下降，心負荷下降，靜脈回心血量增多。