解剖麻雀，可以了解實情，找到病因，對癥下藥。昨天媒體報道了公立醫院改革即將開展，但從報道上看，好像沒什么解渴的招。最近，我們對某地縣級醫院進行了調研，根據解剖的這只麻雀，就縣級公立醫院改革提些建議：

　　一、改革的核心目標是扭轉以藥養醫的**機制

　　我們在調研中發現，在縣域，“看病難、看病貴”，貴是主要矛盾，看病貴又主要貴在藥和檢查上。因此，應當旗幟鮮明地提出，這次縣級公立醫院改革的目的是：大幅降低縣醫院看病費用，讓百姓得實惠。

　　縣級公立醫院的主要問題，仍是以藥養醫、以檢查養醫導致的藥價虛高、過度醫療問題。醫保覆蓋擴大之后，醫院創收空間增強，這個問題變得更為嚴重。我們調研的醫院(某醫院)，2008年到2010年，住院藥品費用從460萬元增加到2515萬元，次均住院藥費從741元增加到3068元，藥占比從42%上升到67%。醫改越改越貴，再不遏制這種狀況，醫保的作用就將被完全攤薄。

　　轉變**機制的基本思路是：扭轉醫護人員收入和藥品、檢查服務量直接掛鉤的機制，利用財政投入、醫保資金或者提高服務收費，支付公立醫院醫護人員的績效工資。這樣做的好處：一是有利于理順醫生激勵，使醫生主動控制成本、合理用藥;二是有利于推動藥品流通體制改革;三是有利于縮小醫院內部收入的過度差距，提高廣大普通醫務人員的積極性。

　　轉變**機制是完全可行的。2010年，某醫院總收入6560元，其中藥品收入3750萬元，占57%，檢查收入占19%，診療收入占17%，財政補貼占2.8%。賬面支出7093萬元，其中藥品支出3324萬元，占47%，工資福利支出占15%，離退休費用占3.4%，材料及運行費用占15%。實際上，由于存在藥廠返利、拖欠藥廠資金等因素，藥品實際支出約為2609萬元，實際加成率43.7%，從藥品中獲得的凈**為1141萬元。檢查收入1238萬元中，成本(包括儀器折舊)為294萬元，從檢查中獲得的凈**為924萬元。藥品和檢查是醫院最主要的利潤來源。如果藥品和檢查都嚴格執行成本價，財政或醫保額外**2000萬元，可以維持醫院當前的運行。這樣，群眾的醫療負擔就將下降2000萬元，相當于當前費用的1/3，而醫生的實際收入水平(包括灰色收入)不變。實際上，考慮到機制改變之后，不合理用藥下降，再加上基本藥物廣泛使用，藥品費用還有大幅下降的空間。如果藥品費用下降一半，下降1300萬元，則政府支出還可以減少，醫務人員的工資還可以提高。我們調研地的人口為37萬，按此規模估算，國內縣域醫院每年增加支出432億即可。一個100萬人口的大縣，1000張床位的縣醫院，一年增加支出最多8000萬。

　　另外，同鄉鎮衛生院相比，縣級醫院本身已經有很強的自生能力，改革固然要增加財政投入，但是更加重要的是轉變結構。實際上，如果改革進行得徹底，在現有的投入水平下，把虛高的藥品費用全部擠出來，讓利給患者和醫務人員，僅僅通過調整結構也能實現改革目標。因此，應當把改變機制、調整結構作為縣級醫院改革的重點工作。

　　二、改革要處理好的幾個配套問題

　　(一)財政投入來源。改變機制、調整結構成敗的關鍵在財政保障能否到位。從目前的改革進展看，財政保障不到位，不僅很好實現改革預期，還會帶來很多新的問題。我國縣域經濟水平差距很大，應當分類指導。發達地區，應盡可能一步到位，投入到位得越快，改機制就越徹底。欠發達地區，可以優先從調整現有醫療保障資金的結構，以及通過實行縣級醫院版的基本藥物制度、降低醫療費用入手。如果中央對試點縣能夠撥一筆資金，則應充分發揮其“花錢買機制”的作用。

　　(二)與醫保的關系。要增加對醫院的投入，必然涉及與醫保的關系。有兩種辦法。第一種是直接將醫保和財政資金合并使用，直接對醫院進行總額預付，并卵鑒鎮江市“人頭人次比”等辦法對醫院考核。這種制度能夠最有效使用資金，節約財政支出，但是難度也較大，需要進行大部制改革，在條件具備的地方可以積極嘗試。第二種是暫不考慮醫保改革，僅通過增加財政投入**醫院，以調整結構。第三是考慮到當前新農合由衛生部門主管，也可以首先試行新農合資金和財政**資金合并，對所有新農合參保者實行平價醫療。

　　(三)藥品和器材招標采購和價格公示。要真正破除以藥養醫，**實行規范的藥品和器材招標采購。建議對試點縣級醫院確定“縣級醫院藥物器材目錄”，屬于目錄的藥品和器材(特別是高值耗材)，實行統一招標采購，并實行包裝標示價格和價格同社會藥店對標、價格公示制度。這對于國內醫改的進一步深入也將有戰略意義。

　　(四)付費方式。有幾種方案。一是繼續維持目前按項目付費，這種方式操作較為簡單，但是成本控制效果不好。二是確定“縣級醫院基本醫療服務包”，服務包的項目實行按病種付費。三是確定服務包，服務包的項目實行固定付費，卵鑒泰國“30株看百病”和我國寧夏“一元錢30種病”的經驗，這種辦法易于操作，容易得到群眾認同，也便于監督。

　　(五)加強內部運行機制建設，提高醫務人員積極性和效率。一是加強對院長的任期責任考核，縣級醫院的管理規范化水平，普遍不高，院長個人在醫院管理中起著關鍵作用。二是適當提高當前收入水平，特別是普通醫務人員收入水平。我們調研地教師的工資3000塊，護士只有1000多，他們說，只要能達到小學教師的水平，就非常滿足了。三、加快實施和完善醫務人員績效工資制，四是把醫務人員住房保障納入保障性住房建設的范圍。五是加快營造尊重醫務人員的社會氛圍，通過發動醫務人員討論改革方案等方式，提高積極性。

　　(六)兼顧農村縣鄉村三級服務網絡的建設。縣醫院是農村三級服務網絡的龍頭，在加快縣醫院改革的同時，要帶動鄉村兩級服務機構的改革，通過完善雙向轉診等制度，更有效的控制醫療費用。

　　三、改革的策略和注意問題

　　(一)加強對改革的督導。對于300個試點縣，中央試點資金應直撥下去，并相應提出要求，加強督導。避免醫療衛生資金被挪用。實行改革的醫院，應當實行賬目公開，營造競爭的氛圍。

　　(二)做好輿論宣傳工作。醫改至今，老百姓最關心的仍然是，費用什么時候能降下來。縣級醫院改革試點，應該緊緊圍繞通過轉變機制降低費用這個中心，以及結合社會關心的藥品和耗材價格虛高等社會熱點，有策略地引導輿論，為改革營造氛圍和動力。

　　(三)抓好縣委書記和院長隊伍。改革試點縣的縣委書記和院長，是醫療衛生改革的關鍵力量。要做好對他們的培訓和動員，充分發揮他們的積極性，通過請醫改做得好的官員和醫院院長授課、專題研討、實地考察等方式，盡快提高他們對改革的認同感和管理水平。