根據市監察局、市紀風辦《關于印發〈廣州市2011年民主評議政風行風工作實施方案〉的通知》(穗府辦[2011]4號和市衛生局《關于印發廣州市醫療衛生系統“三好一滿意”和行風評議活動2011年工作方案的通知》(穗衛函[2011]45號)的要求，現將工作情況匯報如下。

　　一、高度重視，加強組織，廣泛宣傳發動。

　　中心及時制定并下發了《廣州市婦女兒童醫療中心2011年民主評議行風工作實施方案》和《廣州市婦女兒童醫療中心“三好一滿意”(服務好、質量好、醫德好，群眾滿意)主題活動實施方案》，從組織領導、指導思想、評議內容、評議方法、評議步驟和時間安排都作了具體安排。組織評議五項內容：服務意識和服務態度情況、醫療服務收費和信息公開情況、醫療檢查和開方用藥情況、服務效率和服務質量情況、收受醫藥回扣專項治理情況，由紀檢監察審計室和醫務部牽頭負責和落實。

　　4月13日中心領導班子及時組織傳達衛生部關于開展“三好一滿意”活動的視頻會議精神，學習衛生部印發的《在國內醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動》等文件，要求結合婦兒中心JCI認證工作，制定活動實施方案，牽頭部門為醫務部。

　　5月10日，中心黨委書記耿春華同志帶隊參加了全省衛生系統民主評議行風暨開展“三好一滿意”活動電視電話會議，會上聽取了省衛生廳廖副廳長關于全省醫療衛生系統2011年開展“三好一滿意”活動的工作安排和工作重點的意見和建議。

　　在5月23日組織中層干部會議動員的基礎上，6月3日再次組織全體職工大會對中心2011年民主評議行風和 開展“三好一滿意”主題活動進行動員。會議特別邀請市紀委糾風辦副主任左弋;市紀委派駐市衛生局紀檢組長馬國業書記;市直行評團副團長、市公職律師事務所主任王超瑩;市直行評團成員、市建筑聯合會副秘書長王輝和市糾風辦科長林偉弟等領導參加。中心領導夏慧敏主任、耿春華黨委書記、馮瓊副主任、王洪濤副主任出席會議，龔四堂副主任主持會議。中心黨委書記耿春華首先傳達衛生部、省衛生廳、市衛生局關于開展2011年民主評議行風工作和“三好一滿意”活動的會議精神，明確活動要以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹科學發展觀，堅持以人為本、執政為民理念，按照行風建設“誰主管，誰負責”和“管行業**管行風”要求，著力解決行風建設中存在的突出問題和損害群眾利益的熱點難點問題，促進依法行醫，優化發展環境，推進反腐倡廉建設，為建設“幸福廣州”提供強有力保障。中心主任夏慧敏對中心開展2011年民主評議行風和創建“三好一滿意”活動工作進行再動員，要求全體員工要深刻領會開展行風評議和創建“三好一滿意”活動意義，真正做到“三個有利于”：一是有利于推動醫療衛生事業健康發展;二是有利于鞏固醫療行業反腐倡廉建設成果;三是有利于更好地解決群眾“看病就醫”問題，促進醫療單位提高服務效率和服務水平。強調要求全體職工要認真做好民主評議醫療機構五項內容各項工作，通過開展活動，為實現中心全年工作任務與開展JCI認證打下堅實基礎。

　　6月1日，中心第14次行政辦公會議審定并通過了中心行風建設工作方案和“三好一滿意”工作方案。會議要求認真加強行風建設，切實提高服務質量，保證醫療安全，提高就診者的滿意度。

　　要求6月起至12月，根據中心民主評議行風和“三好一滿意”活動方案，通過中心互聯網址、中心辦公內網、門診大廳電視滾動屏幕、院刊等多種渠道宣傳活動內容，即以實施教育為先導，以開展活動為載體，根據不同部室和專科特點，扎實推進“三位一體”工作。

　　二、精心策劃，全面實施，加強管理

　　(一)服務好：

　　1、以JCI認證工作為平臺，持續改進服務流程。

　　(1)加強門、急診預檢分診：為提供病人更直接服務，中心三院區門診均成立了預檢分診處，及時為患者提供所需的醫療服務指引。同時，為保證急診或有緊急需求的患者得到優先評估和治療。中心評估小組于5月完成了《急診分類處理管理規程》制度的修訂，并根據北美兒科急診分診標準，結合中心實際，詢證后確定了“廣州市婦女兒童醫療中心急診分級標準”，并對相應的分診人員完成了培訓。所有來院急診或夜診就診者先分診，再掛號，后就診，危重癥者綠色通道。在醫生少病人多的情況下，醫生加班加點工作，保證了急診患者及時的救治。

　　(2)規范預約診療服務：針對關于“高價掛號”的問題，我中心在人手少，病人多情況下，采取了一系列措施，一是將每位專家的開診次數由每周常規的2個半天增加到3-4個半天，二是要求專家增加掛號人數，延遲開診時間至下午13點，保證看完最后一個病人;三是加強醫院的管理，盡可能引導患者通過預約掛號的方式就診，請慢性病隨診患者與專家當面確認下一次的就診時間。除以上措施外，中心還在積極推進“實名制掛號”、增加專科預約號比例等有力措施，修訂了《預約掛號管理制度》，完善相應系統配置，簡化掛號流程。爭取到2011年底，實現本地患者復診預約率達到50%。目前正處于逐步試行可行性階段，力求滿足真正有需要的患者的就診需求。另外，針對“號托”問題，醫院制定了加號的規定，要求加號醫生在加號條上寫明患者姓名、擬加號時間、專科醫生姓名及工號，掛號處將加號單回收，杜絕加號單反復使用，不給號托可乘之機。

　　(3)規范入院處管理：針對關于“床托”問題，中心將原有多頭管理(入院處、專科主任)床位改為在出入院處集中管理，制定中心《床位管理制度》，明確規定住院者入院接待服務的流程，通過合理調配資源、調劑病床，讓患者盡快住上院，爭取使住院者及時、準確地辦理入院手續，為群眾提供公平合理的入院條件。

　　(4)針對我中心夜急診等候時間長問題。為滿足市民的就診要求，珠江新城院區急診室根據病人“輕、重、急、緩”的病情，分別采取應急救治(急診)、夜間診治(夜診)的方式安排和接待病人診治。急診室堅持每天下午5點至10點安排4-5名兒科急診醫生坐診為患者提供除急診范圍以外的夜診服務，10點后安排兩名兒科急診醫生坐診，其中一名醫生負責接待急診病人，另一名醫生負責急診留院觀察病人的特殊處理并兼夜診服務。為提高醫療資源的有效利用，保證及時、有效地搶救急、危、重傷病員，中心三個院區急診室于從 5月份起，每天晚上21點30分至次日早上8點實行分診制度，對符合急診條件的患者提供急診服務，對要求夜診的患者一是建議其次日到門診就診或選擇外院門診就診，我們希望通過這一舉措，維持良好的看病就醫秩序，為廣大的兒童患者提供更加方便、快捷、高效、及時的醫療服務。在以上工作開展的同時，加強宣教工作，爭取患者及家人的理解、支持。

　　2、愛護尊重病人，加強對病人隱私方面的管理 ：在保護病人隱私方面主要采取了以下的措施：

　　(1)實行“一患一診室”，即每個診室每次只讓一名就診者及其家屬進去，其余人員**在診室外候診。男醫生診治女病人時，需有女護士陪同在場。

　　(2)門診候診病歷由就診者或患兒家屬自行保管或是由分診護士保管，其他人不能隨意翻看。

　　(3)門診檢驗結果實行自助打印或是專人打印，防止別人翻看。

　　(4)住院部病歷車上鎖管理，本病區外職工查閱病歷**得到許可，其余人員不得翻閱病歷(除非得到患者本人或其監護人的授權)。

　　(5)將住院病人一覽表的信息隱藏在后面，只讓醫護人員查看，其他人員不得查看。

　　(6)規定工作人員不得在電梯等公共場所談論病情，以防泄露病人隱私。

　　3、持續開展優質護理服務，為結合廣東省衛生廳《關于下發<廣東省醫院臨床護理質量評價指南>的通知》要求和2010年在全省范圍內開展“創建優質護理服務示范工程”工作要求，圍繞我院工作目標、醫院使命、價值觀、質量觀、落實基礎護理責任，立足專科護理發展，切實改進臨床護理服務質量，進一步營造社會尊重、患者滿意、“以人為本，和諧整合，服務婦兒”的主題活動，以落實基礎護理，發展專科護理，升華整體護理，醫療體制改革，護理管理模式改革及四個貼近：貼近病人、貼近臨床、貼近專業、貼近社會為指導思想，建立我們自己的體系與機制，以夯實護理基礎，提供滿意服務;以營造社會尊重、患者滿意、同行認可的新形象為工作目標，確保護士為病人服務的有效時間，創建護士服務形象工程。從全院各臨床科室開始，重點為示范科室，開展以強化責任，全面提高臨床護理質量;護理管理體制和機制的創新;完善臨床支持中心建設;護理人力資源管理模式的調整和改革;臨床護士管理模式的改革;建立前瞻性和病人安全為本的護理質量管理體系的重點工作內容。針對醫院服務發展快的特點，加強對全院護士的培訓，內容：人文護理、優質服務、溝通技巧等。針對新護士較多的特點，加強培訓，使她們盡快熟悉服務，滿足病人病屬需求。進行持續質量改進，簡化流程、優化流程。中心90%以上病區積極開展優質護理服務，在2011年廣州市慶祝“5?12”國際護士節系列活動中心被評為廣州市“優質護理服務示范醫院”。

　　(二)質量好：

　　1、規范手術核查制度，保證正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術。根據衛生部“關于開展手術安全管理”和JCI認證標準的要求，由醫務部牽頭，外科部具體組織實施，于5月完成了“手術管理制度”的修訂。明確了手術暫停的具體操作流程，包括暫停執行時間、負責人、配合人員等，確定了手術標記的圖示和標記位置，并已落實執行。醫務部及JCI督導組成員對以上工作每月督查，將抽查結果列入績效考核評價指標當中。

　　2、臨床路徑推行使用：為所有患者提供規范、連續、同質的醫療服務，逐步杜絕大處方、大檢查。依據衛生部臨床路徑試點要求，結合本中心實際情況，由醫務部牽頭，于5月完成了全中心31個專科，161個單病種臨床路徑模板的統一和修訂。于6月份完成了全院性的臨床路徑應用培訓。目前正在對臨床規范各項相關管理制度，成立管理小組，擬于7月份全院全面應用臨床路徑，同時先于內、外、婦產科共選7個臨床路徑于信息化應用，同時各科選一個臨床路徑逐步推廣執行，并通過臨床路徑限制不合理的抗生素應用。

　　3、提高患者身份識別的準確性：為保證病人的安全，中心在開展JCI認證工作的同時，大力推進身份識別工作，制定《就診者身份識別管理制度》，明確了門診、病房及檢查時患者姓名和住院號或就診卡為二個識別信息，避免因單純識別床號引起的醫療安全隱患。

　　4、規范抗菌素合理使用，推進合理用藥，合理治療。

　　(1)中心制定完善《抗菌素分級管理制度》和《門急診補液管理規定》(已公示并上報);

　　(2)加強與藥學部、門診合作，每月進行處方點評和醫囑點評，并對違反規定者予處罰與公示。

　　(3)2月份開始，由醫務部、科教信息部聯合完成門診、病房醫生工作站，嚴格控制醫師分級抗菌藥物使用權限，制定中心抗菌素分級管理目錄，并同時按規定將醫生抗菌素處方權限限定為主任級、專科級、醫生級三級管理。

　　(4)5月份，根據“國內抗菌素臨床應用管理培訓視頻會議”精神，衛生部辦公廳《關于做好國內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發[2011]56號)、省衛生廳《關于印發2011年省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》(粵衛辦[2011]29號)(簡稱《方案》) 及市衛生局《關于印發〈加強醫院臨床藥物應用管理工作方案〉的通知》(穗衛醫[2011]4號)、《關于醫療機構臨床用藥督導檢查情況的通報》(穗衛醫[2011]25號)、《關于印發廣州市醫療衛生系統“三好一滿意”和行風評議活動2011年工作方案的通知》(穗衛函[2011]415號) 和《2011年廣州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》，醫務部發出了“關于加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理通知”，明確指出：I類切口一般不預防使用抗菌藥物，需預防使用抗菌藥物的手術，給藥方法**按照衛生部《抗菌藥物臨床應用知道原則》的規定。落實督導檢查，如對產科剖宮產應用抗生素規范行為情況進行分析討論，提出整改意見，并對管理中存在的問題進行處罰。

　　(5)目前，醫務部正在與科教信息部溝通，爭取盡快完成醫生工作站中的手術分級權限設置，并擬通過臨床路徑管理手段，實現對圍手術期抗菌藥物預防性應用的系統控制和管理。

　　5、加強醫療技術和設備臨床應用管理。嚴格執行中心的新技術新項目申請流程，未能按要求申報者，不允許項目的開展，并不能參加年終新技術新項目**，同時，對違反規定者予立即叫停，并將相關費用收入取消。凡新設備、新器械購買均按新技術新項目管理，經討論批準后方可購買，保證醫療安全及醫療技術水平的提高。

　　(三)醫德好：

　　認真落實民主評議的各項工作。中心在開展2011年民主評議行風和創建“三好一滿意”活動第一階段中，認真做好規劃部署和宣傳發動工作，完成了成立中心行評機構、建立聯絡員、制定實施方案、組織全體動員、暢通公開渠道和廣泛發動宣傳、自覺接受社會監督等6項行風評議規定動作外，結合中心醫療保健工作實際組織實施3項自選動作：一是以JCI認證工作為抓手，貫穿于行評和創建活動全過程;二是以開展創先爭優迎接建黨90周年等系列活動為工作平臺，調動醫務人員工作積極性和落實責任感;三是采取引進第三方機構開展滿意度調查，我們已特別委托廣東省省情調查研究中心對管轄三個院區，分別就“總體印象”、“服務態度”、“服務質量”、“環境設施”、“價格感知”和“醫德醫風”等6個方面對病患滿意度評價調查，根據6月份調查數據統計結果“醫德醫風”項目得分**，滿意度為96%。中心信息如投訴電話等通過中心的網站向社會公開，自覺接受社會監督。中心將通過開展活動持續改進醫療質量安全，提升醫療服務水平，保障群眾健康權益，促進科學管理建設，創建“三好一滿意”醫院;四是重新聘請中心特邀社會監督員16名，于6月份召開社會監督員會議，會上通報婦兒中心服務發展和行風建設的情況，并認真聽取他們對中心行風建設的建議和意見;五是通過電子郵箱或郵寄等方法，及時將中心開展行風評議工作等情況，向市衛生局和市行評團成員匯報。

　　三、自查自糾，認真整改，力爭讓患者滿意。

　　(一)對行風評議五大檢查內容，由職能部門牽頭負責，相關部室配合開展工作：

　　1、服務意識和服務態度情況(醫務部牽頭);

　　2、醫療服務收費和信息公開情況(科教信息部牽頭);

　　3、醫療檢查和開方用藥情況(醫務部牽頭);

　　4、服務效率和服務質量情況(門診部牽頭);

　　5、收受醫藥回扣治理情況(紀檢監察審計室牽頭);

　　6、臨床、醫技各部室的行風評議由部(室、科)主任負責。

　　在6月份，各部室自查行風存在問題共65項，科室擬出了整改措施有71項，如通過制定抗生素分級管理、改進診療流程、縮短等候時間、改善服務態度、提高群眾滿意度等，整改收到了初步效果。下一步，我們將對自查中存在問題和整改措施進行梳理，具體分析，落到實處，解決群眾關注的行風熱點問題;

　　(二)將行風評議督導檢查納入JCI督導檢查工作中。從3月份開始對JCI認證情況督導檢查工作，中心領導就要求將行風建設作為督導的重要內容進行督導檢查，并在每周工作例會上通傳督導檢查情況，以求達到及時發現問題，及時予以糾正;

　　(三)繼續抓好醫藥回扣的專項治理工作，規定醫藥代表只能在“醫藥代表接待日”的時間到藥學部與中心藥事委員會成員溝通，嚴禁違規到門診、病房向醫生推介產品。三個院區每月都堅持“醫藥代表監控巡查制度”，督導員不定期到門診、病房進行巡查，以杜絕醫藥代表在醫院的違規活動。同時，我們還堅持“陽光用藥”公示制度和處方點評制度，不斷鞏固對醫藥回扣專項治理的成效;

　　(四)群眾來信、來電投訴、處理和群眾滿意度情況。中心在三個院區都設立了投訴意見箱，公布了投訴電話，并在中心網上公布了《婦兒中心開展民主評議行風的實施方案》和投訴電話，主動征求群眾對醫院行風建設的意見、建議和評價。今年1-6月，中心收到群眾來電、來信投訴共352件，其中來信4件，(42/1月、36/2月、74/3月、88/4月、112/5有)對于群眾的來信、來電投訴，大部分科室都能按中心的規定要求：接到投訴后24小時內須與投訴人經，了解具體情況并解答投訴人提出的問題，在三個工作日內填寫好書面/網上《投訴登記表》并交回客服中心。

　　(五)群眾滿意度情況。2011年1月份起委托第三方廣東省省情調查研究中心對三個院區進行病患者滿意度評價調查。1-6月份醫德醫風綜合滿意度為96%(其中92%/1月、95%/2月、95%/3月、98%/4月、96%/5月、96%/6月);每月一次，調查結果公布于內網，方便各科室發現問題，提出改進措施，完成持續質量改進，最終實現患者滿意度提升、醫療服務質量不斷提高。

　　于6月份，中心行風評議辦公室已向今年1-6月出院的患者或家屬郵寄了300份《行風建設調查問卷》，現在正陸續收到部分家屬寄回的“調查問卷”。

　　目前，中心委托第三方進行職工對醫院滿意度的調查和評價。

　　(六)以“慈善救助”為載體，開展惠民活動。今年婦兒中心依托“廣州青少年新希望救治基金”、“全球通公益聯盟愛心之百萬善款救助貧困兒童(一周求二命)”等7個慈善基金共救治了448人次。

　　四、下階段工作安排

　　中心將通過本次督導檢查工作，繼續推進民主評議行風和“三好一滿意”活動落實，以更飽滿的熱情，與JCI認證工作“三位一體”相結合，推進持續整改，力爭通過此次活動，貫徹以病人為中心的理念，不斷提高技術水平，真正成為群眾放心、人民滿意的醫院，為廣大婦女兒童提供優質、高效、安全醫療保健服務。

　　二0一一年七月十四日