在各臨床科室大力支持配合，以及醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部和感染管理科協(xié)同合作下，我院圍手術(shù)期感染控制工作得到長足進(jìn)步，抗菌藥物預(yù)防性使用日趨規(guī)范，醫(yī)生感控意識愈發(fā)增強(qiáng)。結(jié)合院長查房提出的問題，感染管理科對胃部腫瘤科2012年6月住院患者進(jìn)行了醫(yī)院感染相關(guān)因素專項(xiàng)調(diào)查。針對這次調(diào)查結(jié)果以及日常臨床工作中出現(xiàn)的感控相關(guān)問題，于9月11日對Ⅱ類切口手術(shù)臨床科室醫(yī)務(wù)人員共45人進(jìn)行了一次醫(yī)院感染預(yù)防與控制專題講座，并進(jìn)行了考核。主要從圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用需要注意的幾個(gè)問題、細(xì)菌培養(yǎng)的臨床意義和標(biāo)本的采集、運(yùn)送和判斷以及胃部腫瘤科2012年6月醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果三個(gè)方面，歸納了我院日常感控工作中出現(xiàn)的一些細(xì)節(jié)問題：

　　一、圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)

　　我院Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為頭孢替唑、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦以及克林霉素等。頭孢替唑半衰期為0.33小時(shí)，頭孢呋辛約為1.2小時(shí)，頭孢哌酮約為1.7小時(shí)，克林霉素半衰期稍長，約為3小時(shí)，而頭孢曲松稍長，可達(dá)7-8小時(shí)。以上數(shù)據(jù)說明絕大部分Ⅱ類手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5-2小時(shí)給予抗生素，以保證在切口暴露時(shí)，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的濃度，并且能有效減少切口暴露時(shí)細(xì)菌的定植。β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期較短，若手術(shù)超過3小時(shí)或失血超過1500ml，應(yīng)在術(shù)中再給予1劑同種抗菌藥物;使用半衰期長的藥物如頭孢曲松則無須補(bǔ)充給藥。

　　二、抗菌藥物溶劑的選擇

　　有多篇文獻(xiàn)報(bào)道稱，頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮選擇葡萄糖溶液作為溶劑時(shí)，應(yīng)選擇5%的葡萄糖溶液，因?yàn)檩^高濃度的葡萄糖溶液其pH值較低，低pH值的葡萄糖溶液可能使上述藥物的弱酸鹽析出，進(jìn)而導(dǎo)致其溶解不完全，影響藥物效力。并且，上述抗菌藥物配制后穩(wěn)定時(shí)間在0.5-2小時(shí)，配置后每小時(shí)水解降效10%-15%，如放置2小時(shí)，這樣抗生素的總量已減少了30%左右，其血藥濃度很低，起不到治療作用，反而延誤治療，增加細(xì)菌的耐藥性，而其水解產(chǎn)物又對病人產(chǎn)生不良反應(yīng)和毒副作用。

　　三、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、運(yùn)送和判斷

　　標(biāo)本采集較好時(shí)機(jī)應(yīng)在抗菌治療前或停用抗菌藥物72小時(shí)后。痰標(biāo)本宜采集清晨第二口痰液;尿標(biāo)本應(yīng)采集早晨第一次中段尿;開放性病灶先以滅菌生理鹽水沖洗表面，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢;血液標(biāo)本采集應(yīng)不少于10ml血液。如不能及時(shí)送檢，痰標(biāo)本應(yīng)在4℃情況下保存，其他標(biāo)本可常溫保存。痰培養(yǎng)標(biāo)本當(dāng)細(xì)菌種類>3種以上，未見纖毛柱狀上皮細(xì)胞，為污染標(biāo)本;尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105/ml為有意義的細(xì)菌尿，104~105/ml者為可疑陽性，需復(fù)查;如為<104/ml，則很可能為污染。

　　四、術(shù)后醫(yī)院感染相關(guān)因素

　　手術(shù)大小與手術(shù)后感染的發(fā)生有顯著關(guān)系。手術(shù)越大，傷情就越重，切口大，手術(shù)損傷及破壞的組織臟器較多，患者的全身狀況就越差，身體抵抗力低下，抗感染能力降低。手術(shù)的種類與手術(shù)部位感染率密切相關(guān)。不同切除部位及吻合方式感染率差別顯著。手術(shù)持續(xù)時(shí)間是一個(gè)重要影響因素。因?yàn)槭中g(shù)操作和切口暴露時(shí)間長，創(chuàng)面細(xì)菌感染的機(jī)會和數(shù)量增多，且由于手術(shù)牽拉臟器造成切口及組織損傷加重，局部抵抗力下降。同時(shí)，長時(shí)間的操作，出血量增多，且麻醉時(shí)間的相應(yīng)延長，也導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，感染機(jī)會增多。手術(shù)后抗生素使用的時(shí)間長短與術(shù)后醫(yī)院感染無直接關(guān)系，而手術(shù)前抗生素使用的種類及時(shí)間卻與術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生有關(guān)。不同術(shù)者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率也有顯著差別。

　　五、術(shù)后醫(yī)院感染的判斷

　　此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師對感染患者的診斷源于觀察患者體溫變化，并由此來判斷有無感染的存在。由于經(jīng)過麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷，多數(shù)患者術(shù)后數(shù)天內(nèi)的血常規(guī)檢查中白細(xì)胞總數(shù)是升高的，又由于壞死組織導(dǎo)致的吸收熱也使患者體溫升高，因而這兩項(xiàng)檢查是不很準(zhǔn)確的，只能作為參考，不能作為是否繼續(xù)使用抗生素的指標(biāo)。而術(shù)后患者體溫出現(xiàn)第2次升高則很可能是感染造成。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征在抗感染治療前送檢相應(yīng)的標(biāo)本，需要注意的是細(xì)菌培養(yǎng)陽性不能完全代表病原學(xué)診斷成立，因?yàn)榇嬖跇?biāo)本污染的可能性，而標(biāo)本陽性價(jià)值(與受污染可能性成反比)為無菌體液/血液>尿>分泌物>痰。

　　培訓(xùn)中各科主任就培訓(xùn)內(nèi)容給予充分肯定，并積極提出以下兩個(gè)建設(shè)性意見：

　　1、我院目前抗菌藥物分級管理目錄中Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物品種過少，只有頭孢類抗菌藥物和克林霉素，在病人對頭孢類抗菌藥物皮試陽性的情況下臨床可選擇的藥物只剩下克林霉素，希望能夠適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物分級管理目錄以滿足臨床上不同情況的需要。

　　2、希望手術(shù)室提供指定的區(qū)域，以便術(shù)前統(tǒng)一輸注抗菌藥物，這樣能夠確保預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間符合術(shù)前0.5-2小時(shí)的規(guī)定，提高抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)有效地避免因術(shù)前抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。