石家莊市第一醫院抗菌藥物整治工作實施方案

　　為了進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《2011年國內抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《石家莊市抗菌藥物聯合整治工作實施方案》要求，結合我院實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以科學發展觀為指導，以維護人民健康權益為出發點，在院長的直接領導下，相關處室各盡其責，認真貫徹執行有關規定，在治療中嚴格按照規定合理使用抗菌藥物，實現我院抗菌藥物臨床應用各項指標合理的目標，保證患者用藥安全有效。

　　二、活動目標

　　進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用有效遏制細菌耐藥;

　　針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決;

　　完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效管理機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

　　三、活動范圍

　　全院各科室

　　四、組織管理

　　(一)領導小組

　　組長：鄭志敏

　　副組長：董良華 郭清 聶建剛 遲秀梅 李立新 張振平 趙會穎 劉富德

　　(二)管理、督導工作小組

　　組長：孫朝暉

　　副組長：焦玲

　　成員：陳大華 王生池 高鵬志 呂新湖 張雙欣 蒙 革 魏小剛 王瑜玲 常麗麗 韓占波 薛蘭芬 蔡世潔 任巧華 薛占蒼 張獻波 李振符 張國栓 劉家寶 于大海 武建忠 陳 潮 趙連奎 龐書艦 顧福杭 王素改 張立新 胡 民 邢燕君 胡雅萍 吳頌時 張麗英 蘇喜改

　　在我院藥事管理委員會下設立抗菌藥物管理、督導工作小組，辦公室設在醫務處。

　　(三)職責

　　院長為抗菌藥物合理應用第一責任人。醫務處全面負責抗菌藥物應用管理工作，確定專人負責監管督導，藥學部負責技術服務，做好抗菌藥物培訓、處方評價、合理使用指標的統計、指導用藥。感控科負責抗菌藥物的監測和培訓，檢驗科負責抗菌藥物的藥敏試驗。臨床科主任為抗菌藥物合理使用的主要負責人。院黨委和各支部負責監督。

　　五、重點內容

　　(一)明確抗菌藥物臨床應用管理的責任制

　　院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將把抗菌藥?锪俅燦τ霉芾砉ぷ髂扇胍攪浦柿亢鴕皆汗芾淼鬧匾諶堇醋ァT撼そ俅部浦魅吻┒┛咕┪錆俠磧τ迷鶉巫矗咕┪錆俠砜刂浦副曷涫檔礁骺啤?咕┪錆俠磧τ們榭鱟魑浦魅巫酆夏勘昕己艘約敖⑵老繞烙諾鬧匾副輟?

　　(二)查清我院和各科抗菌藥物臨床應用基本情況

　　包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

　　(三)建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐

　　設置感染性疾病科和臨床微生物實。感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

　　(四)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

　　根據國家抗菌藥物分級目錄制定出我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，并在內網上設定權限。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定的程序使用限制和特殊使用的抗菌藥物。

　　(五)加強抗菌藥物的購用管理

　　全面梳理醫院現用的抗菌藥物目錄，召開醫院藥事管理與藥物治療委員會會議，遴選出安全、有效、經濟的抗菌藥物共50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種;三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。限時清退未納入50種的其他抗菌藥物。

　　若臨床治療需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，向市衛生局備案，經審核同意后，再向衛生廳申請，經核準品種、規格的數量和種類后方可增加。

　　因特殊感染患者治療需要。需使用我院采購目錄外的抗菌藥物時，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室主任提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

　　(六)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

　　住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下;I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　(七)定期開展抗菌藥物臨床應用檢測與評估

　　利用信息化手段加強抗菌藥物臨床監測，分析醫院和各臨床科抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性;對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適用證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

　　(八)加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

　　根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率不低于30%;開展細菌耐藥檢測工作，定期發布細菌耐藥信息建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施;按照要求向國內抗菌藥物臨床應用監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

　　(九)嚴格醫師和藥師資質管理

　　醫院對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓;經過培訓并考試合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

　　(十)落實抗菌藥物處方點評制度

　　組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每位醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

　　根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院通報表揚;對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報批評，點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

　　對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

　　(十一)嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

　　按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療?構芾硤趵返確煞ü媯喲蠖鑰咕┪鋝緩俠硎褂玫牟櫬αΧ取6雜詿嬖誑咕┪锪俅膊緩俠磧τ夢侍獾囊絞ΓΦ筆憂樾我婪ㄒ攔嬗枰躍妗⑾奩謖摹⒃萃4Ψ餃ā⑷∠Ψ餃ā⒔導妒褂謾⒌蹕兌絞χ匆抵な欏返卻恚還鉤煞缸锏模婪ㄗ肪啃淌略鶉巍6雜詿嬖誑咕┪锪俅膊緩俠磧τ夢侍獾目剖遙Φ筆憂樾胃杈妗⑾奩謖模晃侍庋現氐模廢剖抑魅渦姓拔瘛?

　　六、實施步驟

　　(一)自查自糾階段(2011年7月1日——7月31日)

　　各臨床科室根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《Ⅰ類切口手術預防抗菌藥物臨床應用管理規定和使用流程》等相關規定，針對科室抗菌藥物合理應用情況進行自查自糾，對存在問題進行匯總并提出整改措施，于7月31日前上交至抗菌藥物管理、督導工作辦公室(醫務處)。

　　(二)組織培訓考核階段(2011年7月1日——7月31日)

　　由藥劑科、醫務處、質控辦負責對全院醫務人員及臨床藥師進行相關知識及法律法規培訓，培訓結束進行考核，執業醫師經考核合格后取得抗菌藥物處方權;藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。

　　(三)監督整改持續改進階段(2011年7月——12月底)

　　抗菌藥物管理、督導工作小組，每月一次聯合檢查，對我院各科室抗菌藥物合理應用情況進行檢查監督評價，對發現的問題及時反饋并提出指導意見。每季度對我院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對排名在前的醫師進行誡勉談話，對未能合理應用抗菌藥物的人員進行相應處罰。檢驗科、感控處、藥劑科聯合開展細菌耐藥監測工作，每季度一次發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施，為臨床抗菌藥物選擇提供指導意見。

　　七、工作要求

　　(一)提高認識，加強領導，明確責任

　　全體醫務人員要提高對此次活動重要性的認識，科主任要加強組織領導，精心組織科室醫務人員做好學習培訓，強化合理應用抗菌藥物意識，職能部門加強監督檢查，采取有效措施保障活動的順利開展。各部門、各科室負責人要層層簽訂責任狀，確保該項工作順利有效開展。

　　(二)突出重點，集中治理，務求實效

　　清潔手術預防應用抗菌藥物為2011年度我院重點整治目標。各相關科室應積極查找不足和差距，積極整改，力爭在2011年達到目標要求。要求各部門根據本方案，制定本部門工作方案，積極落實各項活動內容。