高血壓性腦出血的治療**遵循個(gè)體化的原則，才能有效地降低死亡率和致殘率，提高整體治療的水平。而外科手術(shù)的關(guān)鍵是適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，合適的手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

　　外科手術(shù)治療高血壓性腦出血不僅可以緩解占位效應(yīng)，而且還可以解除血腫神經(jīng)毒性物質(zhì)引起的腦組織繼發(fā)性損害。有研究表明[1]手術(shù)治療與內(nèi)科治療患者的預(yù)后沒有顯著差異。Mendelow等的幕上高血壓腦出血早期手術(shù)治療與保守治療隨機(jī)對照研究，共搜集了27個(gè)國家83個(gè)中心的1033例患者，結(jié)果表明早期手術(shù)治療雖比保守治療沒有全面的優(yōu)勢，但降低了大量腦出血的死亡率，減少住院時(shí)間，特別是距皮層較近的血腫，可明顯改善患者預(yù)后。陳明等[2]采用隨機(jī)對照研究的方法，嚴(yán)格選擇標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地排除影響結(jié)果的因素，如年齡、出血量、出血部位、并發(fā)癥等，以S-100蛋白作為檢測腦損傷的客觀指標(biāo)，結(jié)果表明手術(shù)組較保守組腦損傷恢復(fù)要快，這為手術(shù)治療腦出血提供了依據(jù)。從理論上講，超早期手術(shù)治療腦出血的優(yōu)勢是令人信服的[3~7]。血腫使周圍腦組織急劇受壓，移位或崩解，并造成血液循環(huán)障礙及代謝障礙，再加上凝血酶的毒性作用，使周圍腦組織由近到遠(yuǎn)出現(xiàn)壞死，血管周圍性出血，海綿樣變性及腦水腫等一系列病理變化。這些變化于發(fā)病后6~8h后逐漸明顯，此后腦組織的損害為不可逆。有研究[5]表明：多數(shù)腦出血死亡病例都發(fā)生在出血后早期，故宜在出血后早期(7h以內(nèi))手術(shù)治療。超早期手術(shù)治療可以有效地預(yù)防或延緩這些病理變化的發(fā)生。而發(fā)病6~7h內(nèi)的腦水腫尚不明顯，利于手術(shù)操作的進(jìn)行。故對于有癥狀的腦出血患者，若條件允許應(yīng)盡早清除血腫。駐馬店市第一人民醫(yī)院外科尼占洪

　　目前已被大多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)癥：①經(jīng)內(nèi)科治療無效，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，病情繼續(xù)加重在無手術(shù)禁忌癥的情況下，應(yīng)爭取在腦組織未遭受不可逆損傷前清除血腫;②GCS評分≤13分，患者呈淺昏迷或中度昏迷，不完全或完全性偏癱，腦疝早期;③幕上血腫>30ml，中線結(jié)構(gòu)移位>1cm，幕下血腫>10ml,有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及第四腦室擴(kuò)大;④年齡≤50歲者，其顱腔代償能力與老年患者(有腦萎縮)相比較差而手術(shù)耐受能力較強(qiáng)，多主張手術(shù)治療;⑤血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴(kuò)展，皮質(zhì)下﹑小腦和丘腦血腫破入腦室。禁忌癥：出血后病情兇猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入昏迷者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后血壓≥200/120mmHg,病前心﹑肺﹑腎等有嚴(yán)重疾患及凝血功能障礙者多不適宜手術(shù)。

　　高血壓腦出血的手術(shù)方式主要包括：①直接開顱血腫清除;②血腫穿刺抽(碎)吸術(shù);③立體定向血腫穿刺抽(碎)吸術(shù);④腦室外引流血腫溶解術(shù)。其中直接開顱手術(shù)分為骨瓣開顱手術(shù)和小骨窗開顱手術(shù)。骨瓣開顱術(shù)中腦組織創(chuàng)傷大，去骨瓣術(shù)后腦組織膨出，膨出的腦組織嵌頓于骨瓣外，腦組織缺血﹑水腫﹑軟化，影響功能[8]。小骨瓣開顱手術(shù)在顯微鏡下操作，創(chuàng)傷小視野好血腫清除率高，止血確切，可避免對豆紋動(dòng)脈主干及其分支的意外損害，**限度減少手術(shù)造成的腦損害。血腫穿刺抽(碎)吸術(shù)和立體定向血腫穿刺抽(碎)吸術(shù)，操作簡單創(chuàng)傷小無需暴露腦組織，血腫被局限在血腫腔內(nèi)通過硬通道針排出體外，血腫不宜擴(kuò)散，對正常腦組織及血管影響小。但是不能在直視下操作，有一定的盲目性對出血時(shí)間短的病人不能起到止血作用。另外可能損傷正常血管，造成再出血或血腫擴(kuò)大。本組3例碎吸術(shù)后再出血經(jīng)開顱治療痊愈。腦室外引流血腫溶解術(shù)適用于原發(fā)性腦室內(nèi)出血或血腫破入腦室者，采用顱骨鉆孔或錐顱后穿刺腦室，置引流管作外引流，可立即緩解梗阻性腦積水，并排除血腫的液體部分，而縮小原發(fā)血腫體積。若間斷諸如纖溶藥物如尿激酶等，可以使血腫溶解以利引流。目前手術(shù)治療越來越傾向于選擇創(chuàng)傷小的方式，有人對骨瓣開顱與骨窗開顱的對比研究發(fā)現(xiàn)近期療效相當(dāng)，但在遠(yuǎn)期追蹤發(fā)現(xiàn)骨瓣開顱優(yōu)良率為11%，而小骨窗開路為44.7%。超早期微創(chuàng)顯微外科治療高血壓腦出血是較為理想的方法[7]。但在臨床工作中應(yīng)靈活應(yīng)用，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，對于術(shù)前血腫量大，腦疝形成以及術(shù)中腦組織塌陷不明顯，水腫較重，腦搏動(dòng)差的患者應(yīng)擴(kuò)大切口及骨窗以利于減壓，挽救生命。有研究[9]表明，重型腦出血開顱組的療效優(yōu)于立體定向尿激酶溶解，原因是對這類已出現(xiàn)腦疝的病人**盡快清除血腫，而在這階段通過單純立體定向抽吸難以及時(shí)徹底清除血腫。

　　值得注意的是，手術(shù)治療僅是治療高血壓腦出血過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，所以手術(shù)前后除注意腦部情況外還應(yīng)注意和調(diào)整全身其他臟器的功能，防治各種并發(fā)癥才能取得較好的療效。

　　超早期手術(shù)治療高血壓腦出血，根據(jù)患者自身的病情，采取不同的手術(shù)方式，可以提高高血壓腦出血患者的生存率和康復(fù)率。