各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

　　為規范我國慢性阻塞性肺病(以下簡稱COPD)臨床診療行為，進一步提高我國醫療機構COPD診療水平，保障醫療質量和醫療安全，提高我國COPD患者生存率，降低致殘率和病死率，我部組織專家制定了《慢性阻塞性肺疾病診療規范(2011年版)》。現印發給你們，請遵照執行。

　　二〇一一年八月十二日

　　慢性阻塞性肺疾病診療規范

　　(2011年版)

　　慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD)是常見的呼吸系統疾病，嚴重危害患者的身心健康。對COPD患者進行規范化診療，可阻抑病情發展，延緩急性加重，改善生活質量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔。

　　一、定義

　　COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)<70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。

　　二、危險因素

　　COPD 發病是遺傳與環境致病因素共同作用的結果。

　　(一)遺傳因素。

　　某些遺傳因素可增加COPD發病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。歐美研究顯示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關。我國人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發病中的作用尚待明確。基因多態性在COPD的發病中有一定作用。

　　(二)環境因素。

　　1.吸煙：吸煙是發生COPD最常見的危險因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動吸煙亦可引起COPD的發生。

　　2.職業性粉塵和化學物質：當吸入職業性粉塵，有機、無機粉塵，化學劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時間過長，可引起COPD的發生。

　　3.室內、室外空氣污染：在通風欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內空氣污染是COPD發生的危險因素之一。室外空氣污染與COPD發病的關系尚待明確。

　　4.感染：兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關。既往肺結核病史與40歲以上成人氣流受限相關。

　　5.社會經濟狀況：COPD發病與社會經濟狀況相關。這可能與低社會經濟階層存在室內、室外空氣污染暴露，居住環境擁擠，營養不良等狀況有關。

　　三、發病機制

　　煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現異常炎癥反應。COPD可累及氣道、肺實質和肺血管，表現為出現以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥反應。這些細胞釋放炎癥介質與氣道和肺實質的結構細胞相互作用，進而促使T淋巴細胞(尤其是CD+8)和中性粒細胞及嗜酸性粒細胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4(LTB4)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等多種介質，引起肺結構的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經系統功能紊亂，膽堿能神經張力增高等進一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發病中起一定作用。

　　四、病理

　　COPD累及中央氣道、外周氣道、肺實質和肺血管。中央氣道(氣管、支氣管以及內徑大于2-4mm的細支氣管)表層上皮炎癥細胞浸潤，粘液分泌腺增大和杯狀細胞增多使粘液分泌增加。在外周氣道(內徑小于2mm的小支氣管和細支氣管)內，慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復發生。修復過程中發生氣道壁結構重構，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞。

　　COPD肺實質受累表現為小葉中央型肺氣腫，累及呼吸性細支氣管，出現管腔擴張和破壞。病情較輕時病變部位常發生于肺的上部區域，當病情進展后，可累及全肺，伴有肺毛細血管床的破壞。

　　COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，早期即可出現。表現為內膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎癥細胞浸潤。晚期繼發肺心病時，可出現多發性肺細小動脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。

　　五、病理生理

　　COPD的病理生理學改變包括氣道和肺實質慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病及全身不良反應。粘液分泌增多和纖毛功能失調導致慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小氣道阻塞后出現氣體陷閉，可導致肺泡過度充氣。過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降，引起呼吸困難和運動能力受限。目前認為，過度充氣在疾病早期即可出現，是引起活動后氣短的主要原因。隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和氣體交換能力進一步下降，導致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓。肺血管內膜增生，發生纖維化和閉塞造成肺循環重構。COPD后期出現肺動脈高壓，進而發生慢性肺原性心臟病及右心功能不全。

　　COPD的炎癥反應不僅局限于肺部，亦產生全身不良效應。患者發生骨質疏松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風險增加。COPD全身不良效應具有重要的臨床意義，會影響患者的生活質量和預后。

　　六、臨床表現

　　(一)癥狀。

　　1.慢性咳嗽：常為**癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。

　　2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數患者咳嗽不伴咳痰。

　　3.氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現。早期僅于活動后出現，后逐漸加重，嚴重時日常活動甚至休息時也感氣短。

　　4.喘息：部分患者，特別是重度患者可出現喘息癥狀。

　　5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。

　　(二)體征。

　　COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現以下體征：

　　1.一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球結膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。

　　2.呼吸系統：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸;桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬;雙側語顫減弱;肺叩診可呈過清音，肺肝界下移;兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和(或)濕性啰音。

　　3.心臟：可見劍突下心尖搏動;心臟濁音界縮小;心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現肺動脈高壓和肺心病時P2>A2，三尖瓣區可聞收縮期雜音。

　　4.腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現腹水移動性濁音陽性。

　　5.其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現雙下肢可凹性水腫。

　　(三)肺功能檢查。

　　肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具有重要意義。

　　1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。

　　2.肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)增高和肺活量(VC)減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。

　　3.一氧化碳彌散量(DLco)及DLco與肺泡通氣量(VA)比值(DLco/VA)下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。

　　4.支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1一定值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：(1)有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在;(2)不能可靠預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進展;(3)受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復性較差。

　　(四)胸部X線影像學檢查。

　　1.X線胸片檢查：發病早期胸片可無異常，以后出現肺紋理增多、紊亂等非特異性改變;發生肺氣腫時可見相關表現：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等;并發肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發癥及與其他疾病(如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結核、肺間質纖維化等)鑒別有重要意義。

　　2.胸部CT檢查：高分辨CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。

　　(五)血氣分析檢查。

　　可據以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調、呼吸衰竭及其類型。

　　(六)其他實驗室檢查。

　　血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。

　　痰涂片及痰培養可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染;血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養可有陽性發現;病原培養陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。

　　可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關檢查。

　　七、診斷

　　根據吸煙等發病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

　　少數患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發現FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。

　　八、嚴重程度分級及病程分期

　　(一)COPD嚴重程度分級。

　　根據FEV1/FVC、FEV1%預計值和臨床表現，可對COPD的嚴重程度作出臨床嚴重度分級(表1)。

　　表1 COPD的臨床嚴重程度分級