吉林市中心醫院“轉變發展方式”系列報道之“改革篇”

　　前言：醫改是近幾年國家醫療衛生事業的重頭工作，也是著力解決百姓“看病難、看病貴”的關鍵所在。其中公立醫院改革被認為是醫改五項工作中最難推進的一環。吉林市中心醫院早在3年前，就把醫改精神融入到醫院發展規劃、文化建設當中去，通過一系列切實可行的措施轉變發展方式，讓醫院回歸社會公益性，“讓來中心醫院的每一位患者都看好病”。近三年來，部分改革和嘗試已初見成效，醫院的格局和面貌煥然一新，取得了“再造一個中心醫院”的驕人成績。在建黨90周年來臨之際，我們從“改革、發展、服務”三大方面來展示中心醫院改革發展歷程，向黨的90華誕獻禮。

　　**踐行醫改 擔當中心示范

　　吉林市中心醫院是一所歷經戰亂而不夭、歷經風雨而日強的百年老院。老一輩中心醫院人愛國、愛院、愛患、愛崗，以大醫精誠的赤子情懷攀越了一個又一個技術高峰，創造了一個又一個業界輝煌。“中心”二字，被賦予了更大的責任和使命。2008年9月，以錢大為為院長的新一屆領導班子組建伊始，恰逢百年院慶，更逢萬眾期待國家醫改給百姓帶來就醫的便利、安全、有效、價廉、舒適。新一屆領導班子把醫院的發展規劃既放在承繼歷史、推向新百年的宏觀視野當中去，更放在履行“中心示范”責任，**踐行醫改精神的現實層面上。近三年來，醫院快步向研究型醫院、突出公益性質轉變，各項工作瞄向優秀，“爭做較好”。踐行醫改不等不靠，不推不拖，創新體制機制，全面嘗試推行醫改的核心項目，如電子病歷、臨床路徑、預約診療、三級隨訪、優質護理示范病房、雙向轉診、遠程會診等，其改革發展的成效成為省、市公立醫院踐行醫改的典范。一個全新的中心醫院亮身于江城父老面前，一個更新的中心醫院正在緊鑼密鼓地謀劃和建設之中……

　　電子病歷：

　　讓醫療質量監管找到有力依托

　　病歷是醫院監管、掌控醫療質量的重要載體。中心醫院從2010年3月15日啟動電子病歷，4月19日在全院正式實施電子病歷。截止目前，電子病歷開始向門診鋪開。電子病歷錄入規程完全按照國家衛生部推行的《病歷書寫基本規范2010版》，集中安排了40余場培訓，建立病歷模板120余個，統一規范格式，維護好整套的示范詞句，醫生只要點擊幾下鼠標，完整的內容就會“躍然紙上”。為了確保告知的細致、深入、到位，醫院規范建立了知情同意書模板41個。醫院還在電子病歷的故障應急、密鑰簽名、準入審批程序方面明確權責，確保電子病歷的運行安全。

　　電子病歷改革不是簡單的書寫形式的改變，而是牽涉醫療質量動態監管、診療流程嚴謹順暢、醫療資源高效共享等方面的全新變革。電子病歷讓病歷書寫更規范了。電子病歷執行統一模版，如果操作者哪些內容寫不全，系統不僅會有提示，而且無法保存，這無形當中對醫護人員形成一種強制力;電子病歷使醫療標準執行得更科學、更到位。

　　電子病歷實現了醫療工作、患者診療過程的便利、高效。臨床醫生在醫院的任何一處，只要有電腦可以上內網，就能隨時隨地書寫、查閱病歷。患者無需樓上樓下跑來跑去取化驗單、檢查單，醫生在自己的辦公室就可調閱;以外科患者為例，以往書寫病歷至少需要花費1.5-2小時，而通過電子病歷系統，只需要40分鐘左右就能完成，極大地提高了工作效率。

　　電子病歷實現了醫療質量監管的動態管理，實現了終末質控和運行質控的完好統一。尤其對運行質控的把握，電子病歷可謂優勢明顯、效力顯著：事前預警、實時監控、重點質控有的放矢;有效實現了醫生、上級醫師、職能部門的三級監控。電子病歷因插上了信息化“翅膀”，真正實現了醫療質量的全局性監管、交互性監管、即時性監管。

　　伴隨電子病歷在中心醫院的廣泛使用，信息化手段不斷向各個診療環節滲入，比如電子病歷與臨床路徑的結合，比如手麻系統、感染管理系統建設，比如抗生素分級管理、手術分級管理等。“無紙化”不僅帶來資源的高效整和與利用、診療效率與質量的協同提高，更為患者的診療帶來便利、便捷。

　　臨床路徑

　　讓診療看得見、說得清、省得下

　　臨床路徑管理模式，就是將某種疾病(手術)所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確定類似于模塊化的診療、護理程序，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，達到較好的治療效果。打個淺顯的比方，患者入院切除闌尾，進入臨床路徑后，醫生術前應該做哪些準備、術中應該怎樣，術后如何用藥，患者正常應該幾天出院等等，都有嚴格的規程和模式。在實際診療中，醫生嚴格按路徑執行，更能確保治療的嚴謹性、合理性;而患者在保證治療效果的同時會節約不少時間和費用，并對自身的治療情況隨時掌握，真正讓診療過程看得見、說得清、省得下。

　　臨床路徑是我國公立醫院改革的重點項目，2009年起在國內范圍內開展試點工作。2010年5月中下旬，中心醫院在吉林地區率先嘗試臨床路徑管理模式。初期選擇了14個臨床科室、9個病種。由于疾病的復雜性和診療過程的動態變化，臨床路徑在實際操作中會產生變異現象，這些變異既可能是臨床路徑在實際應用中進一步完善，又可能是對傳統診療流程進行更科學地規范，也可能是兩者在碰撞中實現更科學的診療模式。不同病種需要不同的臨床路徑，不同的臨床路徑需要在實踐中找到更切實的操作模式，因此這變異是挑戰也是機遇。

　　推行臨床路徑，中心醫院不當幌子、不充面子，而是本著對醫療事業、對患者高度負責的態度，扎實推進、時時循證、科學把控。對行之有效的路徑及時、廣泛地推進，使收益及時惠及患者;對產生變異的深入研究，科學求證，需要調整管理模式的及時調整，既科學穩妥，又不半途而廢，把變異作為改進醫院各項功能的抓手。

　　變挑戰為機遇，以改革促發展，中心醫院采取各種手段推進臨床路徑改革的持續深入。例如，對于醫院CT檢查過于緊張，引起入院患者術前等待時間延長而導致路徑變異的情況，醫院投入大筆資金購入640層螺旋CT，并取消大型檢查項目預約制，延長工作時間，做到當日申請當日完成，極大改善了由此種情況而引起的路徑變異情況;對于因節假日休息，一些擇期手術的病例不能按照路徑的標準時間進行手術治療，醫院取消醫技科室和手術室的節假日休息制度，實行輔助科室無縫隙工作管理，以此來保證臨床路徑順利有效地進行。

　　經過半年的嘗試，臨床路徑在中心醫院取得了顯著效果。在試行階段終期評估中，共有184例入院患者納入到臨床路徑管理，入院總費用較實施前相比下降了15%。伴隨經驗的積累和信息化管理平臺的逐步完善，醫院逐步把實行臨床路徑的病種擴展到200種以上。

　　臨床路徑嚴格規范了醫護人員的診療行為，大處方、延遲患者住院等行為被有力地避免，診療過程科學規范，治療效果更有保證，看病貴的問題也被有效遏制。實施臨床路徑，雖然讓患者的治療費用減少了，而醫院的總收入不降反升，原因是病床的周轉更快了，單位時間內產生的效益更大了，患者和醫院出現了雙贏的局面。臨床路徑有力彰顯了中心醫院作為公立醫院的公益性，真正踐行了“讓來中心醫院的每一位患者都看好病”。

　　預約診療

　　合理分流 便捷就診

　　2009年10月，正值“甲流”高發期，中心醫院兒內科每天患兒就診達600余人，患兒候診時間長，容易造成交叉感染，醫院決定在兒內科率先試行預約掛號，此后，預約診療陸續在門診鋪開。中心醫院開展的預約診療以現場預約、電話預約、診間預約為主。現場預約就是患者直接到醫院預約診療服務臺進行預約;電話預約患者可撥打預約電話，也可撥打“114”電話號碼咨詢臺。“114”的接線人員經過專業培訓，可以為患者就常見病就診和診療流程做相應指引。目前預約診療又將開展網上預約。

　　實行預約診療可以調控門診流量，讓一部分患者錯開門診高峰期，改變原來門診排隊“三長一短”的現象。在診療時，掛號患者和預約患者穿插就診，保證了雙方的均衡調控。患者采用預約診療，可以即時咨詢，預先化解就診中可能遇到的困難。接待人員都是經過訓練的有多年經驗、高素質的專業人員，可以在預約中完成對患者的就診指導。醫院以預約為依托，實現門診分流、服務對接，對患者提供貼心服務的同時滿足患者的個性化需求。截止到目前，中心醫院共預約患者萬余人次，患者候診時間較前平均縮短5分鐘/人，門診患者滿意度增加到98%以上。預約診療有效緩解了“看病難”現象，保證患者就診的連續性和治療的有效性，更體現了醫院門診服務的優質、高效。

　　三級隨訪

　　讓醫院服務貼心、延續

　　中心醫院針對患者疾病的預防、診治和康復開展三級隨訪。擴展服務群體，擴大服務面，把服務延伸到院外。在計算機網絡技術的支持下，中心醫院對服務對象進行分類、分層次管理。起初是針對腫瘤疾病、高血壓病、腦血管病、腎病、糖尿病等病種患者開展隨訪，這些患者多為老年患者，他們經常忘記復查，經常因缺乏專業知識導致用藥不當，對病情發展監管不當。中心醫院的三級隨訪以電話隨訪、信件隨訪、登門隨訪、短信隨訪等方式進行。一級隨訪由住院醫師執行，指導患者治療用藥、康復訓練、定期復診等;二級隨訪由醫院中青年骨干專家執行，進一步為患者提供專業醫療指導;三級隨訪由醫院服務營銷部門執行，向患者了解對醫務人員服務、技術的評價，征求患者對醫院的環境、衛生、服務等方面的意見和建議，對患者進行人文關懷等。

　　以三級隨訪為突破口，中心醫院將逐步打造更大范圍的隨訪服務體系，如為有需要的患者提供健康管家服務，滿足不同層次患者的需求;圍繞職業病、常見病防治以及季節性保健、中醫養生保健等內容，為團體患者定期舉辦健康科普知識講座，保健知識講座，定期舉辦免費專家咨詢活動、義診等，為患者提供預約專家、預約手術、預約檢查、預約住院等服務。

　　隨訪工作使醫院把服務的觸角伸到院外，伸展到服務對象的生活之中，為服務對象提供**的健康服務。醫院在隨訪的基礎上成立了醫患聯誼俱樂部，以特定病種患者為對象，定期組織授課、用藥指導等活動。如腎內科成功舉辦腎友會，有會員140人。他們組織會員開辦“腎病課堂”，指導用藥，組織寫作及攝影比賽，激勵患者熱愛生活，珍惜生命。醫院還定期組織專家到社區到基層醫院開展大型義診，滿足不同層面的診療需求。三級隨訪使醫院對患者實現院內、院外全程管理，對患者的身心健康實現有效服務，使醫院的整體管理、服務體系更加規范化、標準化。截止目前。三級隨訪已服務7543人次，舉辦義診20多次，日門診量增加27%，門診患者投訴率減少35%。

　　優質護理服務示范

　　變“管事”為“管人”

　　中心醫院把護理工作當作醫院提升整體服務水平的重中之重，通過實行護理工作垂直管理、推行優質護理服務示范工程、星級服務評比、護理績效考核質量與數量相結合等舉措，讓護士回到病人身邊，對患者的護理采取責任包保，變護理工作“管事”為“管人”，為患者實行全程細致服務，如給患者剪指甲、洗頭、擦浴等，給患者做健康指導，真正成為患者診療護理的貼心管家。

　　優質護理示范工程以改革護理模式為依托，實行護理工作垂直管理。所謂垂直管理就是改變原來的由科主任管護士長、護士長管護士的模式，而是采取分管院長、護理部、護士長、護士垂直直管的模式，使護士作為醫院結構中基本單元的管家，轉變成責任護士，為病人入院到出院擔任整體護理負全責，為病人提供整體性、連續性、協調性、個性化的護理服務模式。示范科室實施護理分組，護士包管病人，每位護士分管6到8人。模式轉變，護理的方式隨之轉變。護理站的玻璃隔斷被拆除，改建后的護理站以開放式的姿態亮相于患者面前。護士工作的場所就在病房，各護理單元主動撤掉護理站的座椅。護士不再一味地依附于醫生，在醫護活動中兩者互相監督、互相協助。導入護理路徑，規范護士行為，使護理工作規范化。在考核機制上，實行護理質量和數量相統一的原則，把“做多做少、做好做壞”進行量化，和績效掛鉤。采取星級評選的方式，激勵護士隊伍不斷提升護理服務水平。

　　通過上述舉措，中心醫院的護理服務水平得到巨大提升。2010年護理差錯比2009年下降了66.7%,示范后患者的滿意度由原來的84.33%提升到95.83%，示范后患者的陪患率降幅達89.47%。醫院的護理工作因由“事”到“人”，真正實現了把患者的利益放在**，真正體現了公益性質。

　　雙向轉診、遠程會診

　　讓醫療資源得到合理有效利用

　　中心醫院日門診接待患者量4000人次，患者最多時門診量接近5000人次，給醫院的醫療、服務等工作帶來巨大的壓力和隱患。而基層醫院患源匱乏，部分縣鄉醫院經營困難，人才流失，診療水平下降。老百姓看病難，難就難在上大醫院看病難、做檢查難、住院難。老百姓看病貴，尤其是偏遠地區的群眾看病貴，貴就貴在到大醫院醫療費用高、陪護費用高。雖然吉林地區已經逐步實現全民醫療保障，但是轉診的農合、醫保患者在三級醫院住院報銷比例小，外縣區住院患者家屬附帶的陪患費、伙食費、交通費也隨之增高。與此同時，基層醫院和社區醫療衛生機構的診療水平相對較低，設備落后，無法發揮好基層醫療衛生機構的作用，不能滿足群眾的基本醫療需求。

　　為了破解這一難題，中心醫院發揮中心示范作用，踐行醫改精神，計劃成立以三甲醫院為龍頭的醫院聯合體。“醫聯體”與下級醫院采取分級轉診和雙向轉診的協作機制，為常見病、多發病病人提供基礎醫療服務。與協作醫院實現信息共享、專家共享、醫療資源共享、科研資源共享等。對協作醫院實行免費人員培訓、醫院管理指導、醫療設備、物資無償援助等扶持援助。各醫院間建立衛生服務信息化網絡體系，實現病歷傳送、檢查結果異地查詢、網上會診、網上預約、建立健康檔案、慢病管理等功能。切實實現區域醫療“一體化”，逐步解決患者“看病難、看病貴”的問題。

　　對偏遠地區的患者，以及疑難危重患者的遠程醫療，中心醫院正醞釀打造吉林地區高端醫學遠程會診中心。通過遠程通信技術和信息技術，組成上聯**醫院、專業科室、醫學專家的遠程會診通訊網絡體系，下聯本地區各市、縣、區級醫院的基層遠程會診終端。充分利用區域外、區域內的高端醫學專家資源，及時有效地為全地區居民提供高端醫療服務。通過遠程會診平臺，逐步實現遠程會診、遠程專科診斷、遠程監護、遠程手術指導、遠程教育、遠程數字資源共享、視頻會議及雙向轉診、遠程預約等功能。有效推動醫療衛生服務多元化發展，緩解群眾看病難的問題。

　　深入推進醫改

　　服務** 便捷更通透

　　伴隨重點工作的有效推進，更多跟醫改有關的工作也正在有聲有色地開展起來。在門診服務中，一卡通很快就要成為可能。醫院與銀行系統合作，逐步推行銀聯卡、醫保卡、農合卡、就診卡多卡合一。先診療后結算，持卡就診簡化就診程序，極大方便患者就醫。

　　成立“康乃馨”服務中心。設立“康乃馨”服務門診和病房，嘗試全新的醫學服務模式。面向高端患者、特困無助患者、特殊需求患者，實行全程導診、全程干預、全程跟蹤服務，滿足群眾多層次醫療保健需求。

　　成立吉林市中心醫院**者協會。招募院內退休職工、社會人士、在校學生、社會團體、城市居民等社會**者，來院為患者提供咨詢、導診、幫扶、宣傳等**服務，以此提升醫院的服務質量，增進醫患關系。

　　實施先心病、白血病減免醫療費用救治工作。擬組織優秀專家、先進設備、優秀團隊，采取市政府、醫院和患者三方出資的形式，對先心病患兒、白血病患者進行減免救治。

　　卵長吉一體化時機，醫院與吉林大學聯系，擬成為吉林大學吉林臨床醫院，重點解決醫院人才培養、對外聯系等問題。全力打造**全科醫師培訓基地。

　　績效考核

　　指向患者需求和質量需要

　　伴隨醫改全面的推進，中心醫院的績效考核工作面臨諸多挑戰。中心醫院經過科學論證、全新設計的績效考核辦法，以滿足患者需求、提升醫療質量為指向。患者需要什么，質量管理需要什么， 績效考核就指向哪里。將工作崗位和工作數量、工作質量和工作效率、風險程度和醫療安全等管理要素、技術要素、責任要素按照一定權重納入考核范圍，以醫療質量的高低來確立績效考核的位次。機關后勤重點考核工作執行力、科風科貌、滿意度測評和投訴情況，把工作執行力作為績效重點。

　　在分配機制方面，根據不同崗位責任、貢獻大小、技術難度、承擔風險的程度，適當拉開分配檔次，建立重質量、重實績、重貢獻的分配機制。臨床科室收入向一線、向高風險、高強度、高技術崗位傾斜;管理崗位收入向敬業、想事、干事、干成事的科室傾斜。

　　考核通過有效的管理，充分挖掘內部技術潛力，引導、調動優秀的醫療技術人才投身醫療服務;充分調動職工的積極性，提高職工的節約意識，控制運行成本。在醫療指標考核內容中，把“平均住院日”作為考核指標之一;在財務指標考核內容中，把“藥占比”作為考核指標之一，顯現了醫院在設計上充分考慮了患者的利益訴求，以績效考核為“指揮棒”，引導科室擺脫單純地依靠增加患者數量來實現增收的模式，而是在側重提高醫療質量的同時，有效解決患者“看病難”“看病貴”的難題。

　　中心醫院的各項改革目標明確，措施有力，執行到位，轉變發展方式，使醫院在短短3年里實現了又好又快發展。醫院以社會效益優先，全力踐行醫改，解決患者“看病難”“看病貴”，“讓來中心醫院的每一位患者都看好病”。