婦科疾病腎虛血瘀證的發(fā)生機制主要是由于腎虛致腎主生殖的功能失調，腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能紊亂，陰陽氣血失于平衡所致。PCOS的核心病機是卵子發(fā)育延遲和排出障礙，符合腎虛血瘀的基本病理。以補腎活血作為中醫(yī)治療PCOS的基本方法在臨床上被驗證。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產科楊正望

關鍵詞：腎虛血瘀，多囊卵巢綜合征，中醫(yī)病理，補腎活血

腎虛血瘀病理和證型的提出是中醫(yī)理論的現代發(fā)展, 腎虛血瘀被認為是各類老年病、慢性病某些特定階段和人體衰老的病理基礎[1]。20年來，在老年病內科領域，中西醫(yī)對腎虛血瘀證的實質進行了較為廣泛而深入的研究。近年來，在中醫(yī)婦科領域，腎虛血瘀與女性疾病的關系亦越來越受到重視。多囊卵巢綜合征即是被認為與這一病理有密切關系的疾病。

1．腎虛血瘀在婦科疾病中的發(fā)病特點：內科腎虛血瘀的發(fā)生機制主要是由于人體進入老年期，臟腑功能逐漸衰退，腎氣漸弱，陰陽失衡，或慢性病的長期耗竭，窮必及腎，腎的生化功能不足，以致脈絡枯澀，血行不暢而致脈絡瘀阻，可以認為，其腎虛和血瘀是在全身功能低下和障礙的基礎上發(fā)生的，腎虛血瘀的病變也多是全身性的，如動脈硬化，高血壓，糖尿病，多種老年病及冠心病等。而婦科的腎虛血瘀發(fā)生機制并不完全相同于內科，中醫(yī)認為，腎藏精，主生殖，為人體陰陽之根本。女性生殖功能正常與否主要與腎主生殖的功能有關，腎氣充沛，陰陽平衡，天癸泌至，沖任通暢，氣血和調，胞宮充盈，月事以時，自能種子。女子以腎為本，以血為用，若腎氣不足，則腎精不能化生為血，沖任不充，血脈不盈而血虛血瘀，另一方面，腎氣虛弱無力推動血行，沖任血行遲滯而成瘀，即如王清任所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”；或腎陽不足，則不能溫養(yǎng)血脈，血寒而凝致瘀；或腎陰虧損，虛熱內生，傷津灼血，血稠而滯成瘀。故腎虛可以致瘀。而瘀阻脈絡，又有礙腎氣的生化，腎陽的鼓動，腎陰的滋養(yǎng)，加重腎虛。因虛致瘀，因瘀重虛，互為因果而形成一惡性循環(huán)。沖任在腎，沖為血海，任主胞胎，腎虛則沖任不充，血瘀則沖任不暢，氣血無以順利下行，胞宮、胞脈、胞絡失去滋養(yǎng)，腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能不能正常發(fā)揮，由此而引起經、帶、胎、產等一系列的婦科疾病。故婦科的腎虛血瘀主要反應在腎—沖任—胞宮生殖軸的功能失常而不一定具備全身的腎虛血瘀癥候。

2．多囊卵巢綜合征（PCOS）腎虛血瘀證的病理基礎：PCOS的主要臨床表現是月經后期、閉經、不孕、卵巢增大等生殖功能障礙及肥胖、痤瘡、多毛等代謝異常的癥狀，而就其月經不調、不孕和卵巢增大等癥狀的核心病機是由于卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡壁的過度增生不能破裂導致卵泡閉鎖，中醫(yī)認為卵子是生殖之精，卵子的發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關，卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動以使沖任氣血調暢。腎精虧虛使卵子缺乏物質基礎，難以發(fā)育成熟；腎陽虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長，又使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動力。故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進一步導致陰陽氣血失常，水濕內停，痰濕內生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成癥，使卵子難以排出、卵巢增大；故腎虛血瘀是PCOS的基本病機。在此基礎上，往往可以出現更多錯綜復雜的臟腑功能失常和代謝失調的病證，如虛火與痰濕蘊結，或濕邪困阻脾腎，運化失常，代謝率亂，而致肥胖；或肝郁化火，而致痤瘡、多毛等。也就是說，腎虛血瘀代表了PCOS的一種主要的或者是基礎的病理機制，但不能囊括其發(fā)病過程中所有的病理狀態(tài)。

3．PCOS現代病理基礎與腎虛血瘀的相關性： 現代研究已經明確，PCOS的主要病理特征之一是垂體分泌的促黃體生成素（LH）水平和LH/FSH比值升高，LH一方面誘導**過早成熟，造成受精能力下降和著床困難，導致不孕和流產。另一方面促使卵泡膜細胞分泌過多雄激素，由于激素血癥，使卵泡成熟停滯和閉鎖，閉鎖卵泡導致顆粒細胞凋亡，并被卵泡膜細胞和成纖維細胞替特需巢間質增加，而這些細胞在LH的作用下又合成雄激素，由此形成惡性循環(huán)。有人通過 B超證實，PCOS患者卵巢體積、總面積及髓質面積均比正常及多卵泡者明顯增大[2]。近年的研究認為[3]，胰島素抵抗（IR）是PCOS病理生理過程中的中心環(huán)節(jié)，IR直接刺激卵巢雄激素的合成，增加垂體LH的釋放，而加重PCOS的病理。纖維蛋白溶酶（tPA）由纖維蛋白溶酶原被激活后產生，在卵泡局部有表達，此酶在血凝塊溶解、卵泡壁破裂排卵過程中起重要作用，而PAI-1則是其遏制物， PCOS的高胰島素水平能促進PAI-1合成，致卵巢內纖維蛋白溶酶原轉化為纖維蛋白溶酶受阻，從而不排卵。PCOS患者卵巢基質中纖維蛋白溶酶原比皮質中明顯增高，且不排卵≥10年者較≤10年者更高，肥胖者卵巢皮質中增高更明顯，表明不排卵持續(xù)時間長及肥胖者卵巢纖維蛋白溶酶原濃度改變特征與卵泡增生過程加強及卵泡破裂障礙符合[4]，PCOS 的這些病理機制，在卵巢的水平可阻止卵泡破裂而不排卵，病程日久則在全身可導致心血管系統(tǒng)疾病危險性增加。這種女性生殖內分泌和卵巢局部的病變所引起的臨床癥狀，與中醫(yī)腎的功能失常所致的病證是一致的，尤其是卵巢局部卵泡閉鎖、間質增生和卵巢增大等病變可以認為是在腎虛的基礎上進一步引起的血瘀。

4．補腎活血是中醫(yī)治療PCOS的基本方法：補腎中藥被認為具有內分泌激素樣作用，能夠對女性性腺軸具有雙向調節(jié)作用，補腎基礎上加活血藥物又能改善卵巢局部的血液循環(huán)，增加卵巢血流量，從而促使卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵及促進黃體形成，這已經在中西醫(yī)臨床和實驗中被大量證實。自林至君[5]創(chuàng)立補腎—活血化瘀—補腎—活血調經為中藥人工周期治療PCOS以來，遵循這一思路采用補腎活血法對PCOS的臨床研究得到了廣泛的開展，并獲得了一定的療效[6,7]。進一步證實了PCOS腎虛血瘀的病理實質。但近20年來的研究，主要是從臨床或以動物代替人作了一些相關療效指標的觀察，對于發(fā)揮主要作用的補腎活血中藥的有效成分確認以及中藥作用的確切機制尚值得進一步探索。