一位平素身體健康的23歲女性病人，持續2天的水樣腹瀉，伴有惡心、痙攣性腹痛、體溫38.7°C。如何評估及治療?

　　定義

　　腹瀉(Diarrhea)是指病人每天的不成形大便次數達到3次以上、或是每天的不成形的大便量多于200g。感染性腹瀉(Infectious diarrhea)是指由致病微生物感染所導致的腹瀉，可伴有惡心、嘔吐、里急后重、痙攣性腹痛，全身性的臨床癥狀、或有營養不良。急性腹瀉(Acute diarrhea)的持續時間在14天以內。持續時間多于14天的為持續性腹瀉(Pe
istent diarrhea)。持續時間在多于30天的腹瀉，通常稱為慢性腹瀉(Chronic diarrhea)。

　　臨床問題

　　據國內藥學會報道，我國每年出現腹瀉癥狀者超過8億人次，其抗菌素平均使用率達84%，而七成腹瀉不必使用抗菌素。美國每年約有2.11-3.75億人次出現急性腹瀉，平均每人每年約發生1.4次急性腹瀉，造成每年超過90萬人住院治療，6000人死亡。腹瀉是一個全球性的問題，全球每年因腹瀉而導致的死亡超過200萬人。本文側重于急性感染性腹瀉的病情評估及治療。

　　急性腹瀉的臨床評估

　　主動咳嗽排痰是肺部感染的一項重要治療措施，是機體自身對抗疾病的“自然治療”。機體盡可能的將胃腸內的“毒物”吐出，將腸道內的“毒物”經腹瀉的方式快速排出體外亦是非常重要的保護性措施，不恰當的給予止瀉藥治療只會增加腸內毒素的吸收。雖然腹瀉可導致機體處于脫水，但對腹瀉的治療不應首先去試圖阻止再次腹瀉，而是側重于腹瀉的嚴重程度，液體的補充，以及依據病人的病史及臨床癥狀確定可能的病因，為腹瀉的合理治療提供依據。

　　腹瀉的嚴重程度

　　我們的臨床醫生對如何評估腹瀉的病情程度缺乏清晰的臨床概念，更多的是“教科書”式、或實驗室的模糊概念，在面對具體的病人時并沒有臨床的可操性，導致病人為各項實驗室的檢查、大量的抗菌素在買單。一項不必要的大便細菌培養就可耗費數百元人民幣，加之抗菌素的費用支出，總體費用近千元。因為絕大多數的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導致，并且幾乎一半左右的腹瀉持續時間不到一天，因此，細菌病原學的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒有必要的，除非病人有明顯的發熱、或是膿、血便。

　　世界衛生組織(WHO)依據孟加拉灣地區的鄉村醫生培訓經驗，總結出一套非常簡便“床旁”的臨床方法用于快速判斷腹瀉的嚴重程度。具體方法如下：

　　輕度腹瀉：不成形大便不多于每天3次，相關臨床癥狀輕微。

　　中度腹瀉：不成形大便達到每天4次，少于6次，可伴有全身癥狀。

　　重度腹瀉：不成形大便多于每天6次，和/或體溫3 38.5°C、里急后重、血便、或便中檢出膿細胞。

　　這一判斷腹瀉嚴重程度的方法幾乎不會占用病人及醫生的太多時間，非常直觀、診斷所需的醫療費用低廉，對嚴重的腹瀉病人又不容易出現漏診。

　　老年性腹瀉(年齡3 60歲)，尤其是合并有糖尿病的老年病人，病情評估尤為謹慎。美國國家健康統計中心分析了1979~1987年這9年內死于腹瀉的28,538病人，而這其中85%的死亡病例是老年人(年齡3 60歲)。老年病人，尤其是老年女性病人的機體含水量不足40%，對脫水的耐受能力顯著地減退，加之老年人的口渴感減弱，主動喝水補液不足，易于造成嚴重的脫水。合并有糖尿病的老年病人在脫水的打擊下容易并發急劇的糖代謝紊亂，嚴重的細胞內脫水，非酮性高滲狀態，并誘發一連串的潛在心腦血管疾病而危及生命。老年性腹瀉的全身臨床癥狀可以很輕微，沒有明顯的發熱、腹痛。老年病人脫水狀態下大量的細胞內液被抽吸到血管內，以代償血容量的不足，維持血壓在一個“相對正常”的范圍，造成“腹瀉不重”的臨床假象。老人常獨居在家，缺乏照顧，一旦病情加重又缺乏自救的基本能力，非常危險，因此，對老年性腹瀉應給予足夠的重視。

　　脫水是老年性中風的常見危險因素，一位非常有經驗的臨床醫生在面對輕度腹瀉的老年病人時，還會多留意牙齒缺失的情況，因為牙齒缺失的越多，腦血管意外中風的危險性就越大。

　　在所有腹瀉死亡的病例中，年齡￡ 5歲的占到了11%。嬰幼兒可因腹瀉導致快速的脫水而危及生命，當腹瀉患兒出現下述癥狀時應給予足夠的關注：

　　黑色水樣便、或粘液膿、血便。

　　發熱，體溫3 38.3°C

　　腹瀉在24小時后仍沒有緩解

　　脫水

　　從醫學的角度而論，“女人是水做的”一定只是表述男性呵護女性之意。女性在生育年齡階段，其體內的含水量也只有40-50%，低于成年男性60%的體內含水量。體內骨骼肌的含水量最多，而脂肪組織的含水量最少。肥胖的女性對腹瀉脫水的耐受能力顯著地減退。避孕藥會增加血液的粘稠度，對服用口服避孕藥的年青女性，尤其是性生活活躍者，腹瀉脫水還有并發肺動脈栓塞的危險。

　　無發熱的嚴重血性腹瀉應高度懷疑產志賀氏毒素的大腸桿菌(Shiga toxin-producing E. coli)感染，包括大腸桿菌O157:H7的感染，美國于1981年首先報道該病，包括國內在內的全球范圍均有發現。大腸桿菌O157:H7感染在美國占腹瀉病因的1~3%，但在血性腹瀉中高達36%。兒童感染后溶血尿毒綜合癥的危險率達8~10%，而其中約10%的溶血尿毒綜合癥病人死亡或有長期性的腎臟功能衰竭，50%的溶血尿毒綜合癥病人有不同程度的腎臟功能損害。不用抗菌素或止瀉藥治療，因可能促使毒素的釋放及腸內的吸收，增加發生溶血尿毒綜合癥的危險。大腸桿菌O157:H7感染所導致的腹瀉屬于非常嚴重的腹瀉，并對公共衛生安全造成巨大的危害。

　　免疫功能低下的腹瀉病人，如HIV感染病人，腹瀉常常持續7天以上，并對公共衛生安全構成危害。HIV感染病人，以及妊娠期的嚴重腹瀉，空腸彎曲桿菌感染的危險性顯著增加。臨床約15%的空腸彎曲桿菌感染性腹瀉可并發格林-巴利綜合癥(Guililan-barré syndrome)。

　　腸道致病微生物

　　對急性感染性腹瀉的經驗性治療，我們幾乎無一例外地會給予抗菌素治療，而幾乎不會考慮大便的病原學檢查，這其中的原因是多方面的。

　　1996年美國246個臨床實驗室對233,212份大便進行沙門氏菌及志賀氏菌的培養，分離出沙門氏菌2069份，志賀氏菌1272份，沙門氏菌的陽性檢出率為0.9%，志賀氏菌為0.6%。每份陽性報告的平均費用約為US$952~1200。腹瀉液的細菌學培養所需費用高，檢出率又極低，常需數天后才能獲得陽性報告。絕大多數的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導致，并且幾乎一半左右的腹瀉持續時間不到一天。因此，就單個病人的臨床治療而言，價值較少。但是腹瀉的病原學資料對公共衛生有著重要的意義。

　　腸炎沙門氏菌所導致的急性感染性腹瀉，支持治療是主要的治療方法，不需要使用抗菌素，因此，診斷性大便培養對臨床病人的治療價值很小。1994年美國暴發腸炎沙門氏菌感染的急性腹瀉，明尼蘇達州的臨床實驗室報告并提交了多份陽性結果給州公共衛生實驗室，并迅速檢出正在國內范圍內流行暴發的腸炎沙門氏菌感染是源于污染的冰激凌。該次公共衛生事件最終導致全美國42個州220,000人感染，在全部拆除市場污染的冰激凌后腹瀉的暴發流行得到了全面的控制。對公共衛生調查者而言，臨床每一份大便的陽性結果對檢測及控制腹瀉的暴發流行都有著重要的意義。

　　選擇性的大便檢查

　　選擇性的大便檢查有利于提升大便檢查的價值。因為絕大多數的腹瀉為自限性、或由病毒感染所導致，并且幾乎一半左右的腹瀉持續時間不到一天，因此，細菌病原學的檢查在腹瀉的第一個24小時是沒有必要的，除非病人有明顯的發熱、或是膿、血便。

　　急性的血性腹瀉，尤其是不伴有發熱的病人，或急性溶血性綜合癥，應進行大便志賀氏菌的毒素檢查，有條件的實驗室還應進行大腸桿菌O157：H7的培養。近期外出旅游出現血性腹瀉的病人，應常規進行溶組織阿米巴原蟲的檢查。近期食用海鮮類食物的腹瀉病人，應警惕霍亂弧菌的感染。持續腹痛、發熱、腸系膜淋巴結炎、結節性紅斑、或伴隨有其它免疫學異常的腹瀉病人，應考慮耶爾森氏小腸炎細菌、或假結核性耶爾森氏菌的感染。對腹瀉病程達到7天的病人，尤其是CD4+淋巴細胞￡ 50/mm3的HIV感染病人，隱孢子蟲屬、微孢子蟲、環孢子蟲、氏貝孢球蟲、賈第鞭毛蟲、鳥胞類分枝桿菌及巨細胞病毒是可能的感染病原。

　　腹瀉的臨床癥狀也有利于我們對腸道致病微生物的大概判斷。沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌感染的急性腹瀉，臨床癥狀較為典型，常有發熱、腹痛、大便檢出膿細胞。無發熱的血水樣腹瀉應警惕產志賀氏毒素的大腸桿菌感染，如大腸桿菌O157：H7感染。隱孢子蟲屬、環孢子蟲、以及諾瓦克樣病毒感染的腹瀉幾乎不會出現膿、血便，發熱、腹痛也比較輕微。賈第鞭毛蟲感染所導致的腹瀉幾乎不會出現腹痛。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉幾乎不會出現惡心嘔吐的臨床癥狀。90%以上的環孢子蟲感染所導致的腹瀉病人有很嚴重的疲勞癥狀。兒童的諾瓦克樣病毒感染性腹瀉，嘔吐癥狀明顯重于成人。

　　如果腹瀉與攝入特別的食物有關，從進食到腹瀉發作的潛伏時間對臨床鑒別診斷有價值。金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌感染性腹瀉的潛伏期￡ 6小時。產氣莢膜梭狀芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌感染性腹瀉的潛伏期6~24小時。諾瓦克樣病毒、腸毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、耶爾森氏菌、產志賀氏毒素的大腸桿菌、賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬、環孢子蟲感染性腹瀉的潛伏期16~72小時。

　　住院3天的腹瀉，以及住院3天后出現腹瀉的病人，大便培養不應作為常規的檢查。腹瀉病人住院3天后大便細菌培養檢查，如彎曲桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌的檢出率極低。住院3天后出現的炎性腹瀉(醫院內獲得性腹瀉)、尤其是使用了抗菌素的病人，應考慮難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉。但是住院時間3 3天的病人大便中難辯性梭狀芽胞桿菌的檢出率在15~20%，因此，單純的大便細菌培養沒有臨床價值，而應行大便的難辯性梭狀芽胞桿菌毒素A/B的檢查。

　　治療方法

　　補液及營養支持

　　急性感染性腹瀉，尤其是老年人、以及嬰幼兒，脫水是最為常見的危險因素。最基礎而又重要的治療是補充液體，而不是靜脈輸注、或口服抗菌素、以及服用止瀉藥物。上世紀80年代初，云南省楚雄州大姚縣的一個鄉村出現不明原因的腹瀉疫情，當地老百姓用食鹽加米湯給腹瀉病人大量的口服補液，外加3個鄉村醫生，在數天內就成功救治了近兩百例嚴重腹瀉的病人，無一例病人死亡。在那個年代并沒有高品質的抗菌素、以及更多的醫療援助，但是，他們依靠日常生活積累的經驗，用最簡單、費用低廉、而又科學的治療方法抗拒了瘟疫。

　　盡可能的口服含有葡萄糖及電解質的液體，正如世界衛生組織(WHO)推薦的口服補液方案，是首要的治療方法。WHO推薦的口服補液鹽：(氯化鈉3.5 g + 碳酸氫鈉2.5 g + 氯化鉀1.5 g + 葡萄糖20 g)加入1升的飲用水，電解質的濃度基本達到Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM,HCO3 30 mM, 葡萄糖111 mM。自制的方法是每升飲用水中加入1平茶匙食鹽(約4~5 g)，8滿茶匙食糖(約40 g)，加桔汁或2個香蕉補鉀，在鄉村若沒有食糖，可用50~60 g土豆泥、或是稠米湯替代。

　　不能耐受口服補液、或是拒絕口服補液的病人，以及嚴重脫水的病人，給予靜脈補液治療。腹瀉病人感覺有坐立位的輕度頭痛、以及尿量減少(嬰幼兒3小時尿紙巾仍是干燥的)則提示嚴重脫水;若病人出現坐立位時血壓降低、甚至不能觸及橈動脈的搏動，提示脫水已是非常的嚴重，靜脈快速補液刻不容緩。靜脈補液成分：每升中含氯化鈉4 g + 氯化鉀 1 g + 乳酸鈉 5.4 g + 葡萄糖8 g;也可用粗略的靜脈補液處方：3升乳酸林格氏液 + 0.5升的5%葡萄糖液。液體的補充遵循“量出為入”的原則，輕度脫水按體重的5%補液，中度按體重的7%補液;成人一次明顯的水樣便可補液250~500 ml，補液速度先快后慢，在首先補液的8~12小時內盡可能的補充已丟失的液體，隨后按一次明顯的水樣便給予250~500 ml的液體補充維持。

　　醫學研究表明對嬰幼兒腹瀉仍給予飲食喂養有利于病情的控制。腹瀉的飲食治療總體要求是避免奶類食物，以及粗纖維食物，增加淀粉類食物及含鉀豐富的食物，如桔汁、香蕉。“BRAT”飲食是目前推薦的腹瀉飲食譜：香蕉+米飯+桔汁+面包(Bananas + Rice + Applesauce + Toast, BRAT diet)。

　　止瀉藥物

　　將腸道內的“毒物”經腹瀉的方式快速排出體外是機體重要的保護性措施，感染性腹瀉應避免使用止瀉藥物。臨床研究證實止瀉藥物可顯著延長志賀氏桿菌感染性腹瀉的發熱時間。對難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉，給予鴉片類止瀉藥物可導致中毒性巨結腸這一危及生命的并發癥。兒童因感染產志賀氏毒素的大腸桿菌出現血水樣腹瀉、溶血性尿毒癥，禁忌止瀉藥物。

　　對旅游者腹瀉，次水楊酸鉍(Bismuth subsalicylate)與抗菌素聯合治療可縮短腹瀉和其他癥狀的時間，次水楊酸鉍對諾瓦克樣病毒感染性腹瀉也有類似效益。

　　經驗性的抗菌素治療

　　并非所有腹瀉的病人都能從抗菌素治療中受益，不恰當的抗菌素治療會增加細菌的耐藥性，糞便排菌時間的延長，增加腹瀉復發的危險，甚至加重病情。因此，對所有腹瀉的病人選擇抗菌素治療都應非常謹慎，權衡利弊。炎性腹瀉的病人，如表現有發熱、里急后重、便中檢出白細胞，流行病學的資料排除了產志賀氏毒素的大腸桿菌，以及喹諾酮類耐藥的彎曲桿菌的感染，給予氟喹諾酮類抗菌素(兒童，給予復方新諾明TMP/SMX)，是合理的經驗性抗菌素治療。喹諾酮類耐藥的彎曲桿菌感染性腹瀉，以及免疫低下的病人(如HIV感染者)，應選用阿奇霉素。難辯性梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉，口服甲硝唑及萬古霉素治療的有效率高達90%，臨床癥狀在治療的3天后就有明顯的進步，但復發率較高。寄生蟲感染性腹瀉，腹瀉常常持續7~10天以上，最常見的致病微生物是賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲屬，甲硝唑對賈第鞭毛蟲感染的治療效果是非常可靠的。

　　大腸桿菌O157：H7感染性腹瀉，抗菌素治療有促使毒素釋放，腸道毒素吸收增多，增加溶血性尿毒綜合癥的危險。非傷寒的沙門氏菌感染性腹瀉，抗菌素治療可導致糞便排菌時間的延長，增加腹瀉復發的危險;但對年齡50歲、免疫低下、或有血管移植物、或人工關節的病人，仍可考慮給予抗菌素治療。

　　結論

　　“無并發癥的霍亂可自愈，3~6日內即可康復。在未經治療的嚴重病人，死亡率超過50%，但若能及時和適當補充水分和電解質，則其死亡率可減至1%以下。”

　　這一成功的醫療經驗足可以提醒我們，急性感染性腹瀉的治療，應盡可能的避免“過度”的、高醫療費用、甚至是有害的“現行治療方法”。