近日，衛生部出臺《病歷書寫基本規范》（以下簡稱病歷新規），對病歷書寫進行規范，同時明確，有關人員無法及時在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫療機構負責人或授權的負責人簽字。該規定今日起正式實施。規范“天書病歷”和“醫院代簽救命”是否有可操作性，已在媒體上引起廣泛議論。

　　爭議一

　　新規能否治療“天書”病歷

　　【新規】

　　病歷新規共38條，其中要求病歷書寫須使用中文，文字工整字跡清晰；內容要客觀、真實、準確、及時、完整；要使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可用外文。

　　新規還規范了書寫病歷的時間、項目、內容等方面，甚至書寫用筆、字跡顏色也有標準。若出現錯字，應當用雙線劃去，注明修改時間，由修改人簽名，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，使原記錄清楚可辨。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應經注冊醫務人員審閱、修改并簽名；醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫，醫囑不得涂改；若要取消，應用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

　　新規還明確，用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應按規定錄入并及時打印，由相關醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應按權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　醫生 工作量太大難免潦草

　　安寧重生醫院院長陸治蘋說：“‘天書病歷’連醫生也不一定能看懂，如果病人轉院，其他醫生很難詳細掌握患者的病史。”看不清的“帶病”病歷往往會成為損害醫患雙方的“雙刃劍”，新規范的出發點就是保證醫患雙方的合法權益。但新規能否落實，很多醫生和患者持不樂觀態度。不少醫生表示，因為醫療資源緊張，每天門診量太大，為節省時間字寫得草、使用簡稱或代碼，規范落實難度很大。”

　　記者了解到，各大醫院已開始使用規范清晰的電子打印處方。但部分醫院表示，推廣電子病歷面臨資金及部分醫生操作難等問題，短期內也難實現。

　　律師 落實需明確處罰措施

　　天外天律師事務所主任羅柯表示，病人有權要求醫生規范書寫病歷，但要落實還需要明確相應處罰措施。

　　爭議二

　　醫院代簽手術能否真正落實

　　【新規】

　　病歷新規第10條規定：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　醫院 擔心操作中處于兩難境地

　　早在年，衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》（試行）中就有類似“醫院代簽救命”的規定；國務院年頒布的《醫療機構管理條例》也規定，因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　“像這種情況，每個醫院都碰到過很多。醫院都會盡量以搶救病人為主，主動承擔起這個責任。”

　　據了解，“家屬不在現場”的病人，以車禍、意外傷等最多，作為第三方，醫院出于人道主義精神盡力救人，但醫院的行為是合情合理卻不合法。醫院代簽手術往往會出現三種不良后果：首先，手術失敗極有可能惹來官司。其二，雖然手術成功，但家屬一直沒來，醫院只好承擔所有醫療費用。還有，患方可以自己未同意動手術而拒絕交費。

　　市民 極有可能引發醫患糾紛

　　有市民認為，新規對何種醫療屬于 “搶救”、何種情況屬于“無法及時簽字”的規定還不清晰，有可能引發醫患糾紛。安寧重生醫院院長陸治蘋說，醫療是一種高風險行業，加之現行的醫療事故鑒定缺乏應有的社會公信力，醫院代患方簽字，一旦死亡或出現其他問題，患方極可能認為屬于醫療事故。

　　律師 鑒定體系完善方能落實

　　法律界人士認為，新規中“可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”意味著，醫療機構“可”簽字，也“可”不簽。如何保證醫療機構愿意代簽，同時避免引發不必要的醫患糾紛，這需要建立獨立的第三方醫療事故鑒定體系。