臨床表現(xiàn)

　　足踝部神經(jīng)病變表現(xiàn)多種多樣，往往由神經(jīng)直接受損、其周圍組織受損，或是外科手術(shù)并發(fā)癥導致。各種疾病、包埋術(shù)、牽拉及手術(shù)干預(yù)失敗均可引起神經(jīng)疾病。本章介紹外傷性、醫(yī)源性神經(jīng)損傷及失敗的神經(jīng)手術(shù)，包括修復(fù)失敗、Morton神經(jīng)瘤和踝管綜合征。

　　神經(jīng)的撕裂傷、各種程度的直接受壓、突然的擠壓、牽拉、電流、神經(jīng)毒素等均可引起神經(jīng)損傷。受損神經(jīng)在解剖上可能是完整的，但會有一過性的傳導阻滯(最輕度的神經(jīng)麻痹)，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)會有不同程度的損傷(神經(jīng)麻痹, 雪旺氏細胞的丟失, 或軸突斷裂)。受損神經(jīng)也可能有部分或完全的結(jié)構(gòu)分離(神經(jīng)斷裂)，其遠端部分可恢復(fù)或長期損傷。許多神經(jīng)損傷是上述各種損傷的組合。下肢受傷以后，在其活動時瘢痕可能會限制神經(jīng)的正常滑動;由于受到特定部位的卡壓，神經(jīng)會腫脹;或產(chǎn)生內(nèi)生性神經(jīng)瘤及神經(jīng)纖維化。

　　神經(jīng)受損后，會導致喪失感覺、喪失運動功能、自身變性、疼痛，及這些癥狀的組合。外科醫(yī)生**警惕這些癥狀，采取治療方法，制定切實可行的治療計劃，準備和患者討論其適合的方法。但是，幾乎沒有外科手術(shù)能保證會完全恢復(fù)或收到完好的結(jié)果。因此，外科醫(yī)生**結(jié)合文獻報告及個人對手術(shù)結(jié)果的統(tǒng)計，并告知患者。如果優(yōu)選方案或第2方案行不通的話，應(yīng)該有應(yīng)急預(yù)案。即使不是首要治療方法，非手術(shù)治療、物理治療、藥物治療等也需要與手術(shù)治療相結(jié)合。最后，外科醫(yī)生**熟練的掌握所選擇的手術(shù)方法。

　　查體

　　評價神經(jīng)損傷需要詳細的了解病史及仔細的查體。創(chuàng)傷的類型很重要，比如，擠壓傷即使不伴骨折脫位，通常也會導致神經(jīng)受損，或因水腫及瘢痕而引起神經(jīng)包埋。患者常會陳述這樣的外傷病史：在急診室，被告知從放射線片上看沒有骨折，只是擦傷。但是，患者會一直感到疼痛，沒人知道原因。因此，病史主要是疼痛，這是不可缺的。什么時間疼(運動時還是休息時)，什么性質(zhì)(尖銳?放射感?酸痛?灼痛?)，疼痛部位在哪，怎樣緩解? 這些信息會提示是神經(jīng)損傷的疼痛或基本排除神經(jīng)損傷。

　　查體表明有神經(jīng)異常，應(yīng)能夠?qū)⒒颊咧髟V麻木與實際感覺缺失相區(qū)分。在神經(jīng)表面及沿神經(jīng)走行的一個區(qū)域或特定點的感覺異常，或Tinel征陽性是一個重要的線索。特殊而又簡單的檢查法如用紙夾去辨別一個區(qū)域是敏感還是麻木或行兩點辨別(手比足部更重要)，用Semmes-Wei
tein單纖維絲去評價壓力敏感度，有的檢查較復(fù)雜如電診斷試驗，需要神經(jīng)專科或理療師的協(xié)助。在足部，兩點辨別覺并不是特別有用，因為拇趾正常能分辨20mm以上的兩點，而單纖維試驗在測試某一神經(jīng)支配區(qū)域異常方面能提供很有價值的客觀證據(jù)。

　　當疼痛是主要癥狀時，除了像皮膚顏色這樣精細的自發(fā)性改變外，幾乎沒什么客觀的依據(jù)。同樣的，癥狀是會改變的，比如踝管綜合征，在運動或負重時會加重神經(jīng)癥狀，在靜態(tài)時可能沒有陽性表現(xiàn)。

　　鑒別診斷

　　·神經(jīng)損傷

　　·血管損傷

　　·機械損傷

　　·炎癥

　　·腫瘤

　　輔助檢查

　　對于一個明確的診斷，不需要過多的檢查。

　　治療

　　治療選擇和原理

　　對每一種神經(jīng)病變一般都有明確的治療方法。但是一般來說，治療神經(jīng)損傷有多種方法。神經(jīng)需要修復(fù);移植;用或不用阻隔材料的神經(jīng)松解;切除神經(jīng)后，是否重新定向植入到最小接觸單元;切除神經(jīng)、血管或其他管腔;在局部和脊髓平面均植入電刺激器。最終，機械裝置代替藥物直接控制疼痛神經(jīng)。

　　本章主要重點是失敗的神經(jīng)手術(shù)及其補救措施，每種方法都將被發(fā)現(xiàn)其自身存在的位置而成為治療一種或另一種疾病的選擇。損傷神經(jīng)的治療一般要看神經(jīng)功能的重要性及其對特定治療方法的反應(yīng)。一般來說，感覺神經(jīng)疼痛時可以廢棄或切除，因為臨近神經(jīng)的交叉支配，其感覺缺失較小;或因為臨近神經(jīng)支配區(qū)域逐漸增大的“周圍發(fā)芽”現(xiàn)象，感覺缺失逐漸減小。但是，保留運動神經(jīng)很重要，因此運動、感覺混合神經(jīng)一般要保留其功能。

　　但也有例外情況。比如在上肢，單獨切除橈神經(jīng)淺支效果不好，因為其主要問題是會產(chǎn)生痛性神經(jīng)瘤。因此，當神經(jīng)有裂傷時，如果神經(jīng)遠端能找到，大多數(shù)外科醫(yī)生盡力修復(fù)，包括移植。但在下肢類似的神經(jīng)，如腓淺神經(jīng)，就不會產(chǎn)生這樣的問題。