11、呼吸道的死角-解剖死腔：死腔是指沒有功能作用的空腔。呼吸解剖死腔指呼吸過程中口腔至肺泡之間的空腔，包括口腔、氣管、支氣管。吸氣時解剖死腔內的氣體無法參與肺泡氣體交換，在呼氣時這部分氣體原封不動地排出體外。因此可以將解剖死腔的氣體視為無效呼吸。成人的解剖死腔約為150毫升，每次呼吸此容積保持不變。

　　12、呼吸效能的標志-通氣量：呼吸時肺的通氣受很多因素影響。每次吸氣時總是有一部分氣體留在解剖死腔里，不能進入肺進行氣體交換。同時也有一部分氣體在呼氣時不能徹底排出解剖死腔。這樣，每次呼吸大約有3/4的氣體可以真正進入肺泡，這一部分氣體量稱之為潮氣量，與呼吸的深度有關，呼吸越深，潮氣量就越大。肺泡通氣指潮氣量與解剖死腔的差值，指真正進入肺泡進行氣體交換的氣體。每分鐘呼吸的次數稱之為呼吸頻率。肺通氣量是指潮氣量與呼吸頻率的乘積。呼吸頻率愈快，呼吸幅度必然較淺，潮氣量就愈小，而解剖死腔始終保持不變，所占比值增多，肺泡通氣量反而小，緩慢呼吸則相反(表1)。顯然緩慢深長的呼吸有利于提高呼吸效率，因此呼吸康復的重要核心是強調減慢呼吸頻率。

　　表1 不同呼吸狀態下肺泡通氣量的改變

　　呼吸狀態 A// B// C// D

　　呼吸頻率// 潮氣量// 通氣量// 肺泡通氣量//

　　(次/分)// (毫升) // B×A(毫升) // (B-150)×A(毫升)

　　平靜呼吸 14// 450// //

　　淺促呼吸 30// 210// //

　　深慢呼吸 10// 630// //

　　13、呼吸的內涵-內呼吸：如果說外呼吸過程是呼吸的象征，內呼吸過程就是呼吸的核心內涵。內呼吸包括肺泡氣體交換、氣體運輸和組織氣體代謝。

　　1)復雜的肺泡交換：肺泡不是一個簡單的囊泡，它的表面纏繞著大量的血管。氣體吸入肺泡后并不能簡單地進入血管。

　　氣體首先要通過肺泡表面的一層液狀物質，叫做表面活性物質，再滲透過肺泡膜。表面活性物質的作用是維持肺泡的表面張力。就象礦泉水由于有較高的張力，因此可以在水面承接一枚硬幣。如果肺泡有炎癥，表面活性物質出現異常，使則肺的氣體交換就會障礙。這就是為什么有些慢性支氣管炎患者，其肺通氣功能尚好，但呼吸困難仍然很嚴重。因此呼吸康復時不可忽視肺部炎癥的控制，以改善呼吸困難。

　　影響氣體交換的另一個重要因素是肺泡壁的厚度和面積。肺泡壁在炎癥反復發作之后會增厚，常見于矽肺、塵肺、慢性支氣管炎等病癥。同時各種原因導致的肺氣腫時，很多小的肺泡囊會逐步融合為大肺泡，此時盡管大肺泡的外徑增大，但由于內壁面積由多個小肺泡變為一個，實際的肺泡壁面積反而明顯縮小，這樣就會影響氣體向血管的彌散。因此在呼吸康復中要控制導致肺泡壁增厚和控制肺氣腫的進展，這是阻止呼吸功能惡化的基本環節。

　　當然承擔氣體載運功能的肺循環至關重要。醫學上把離開心臟的血液稱之為動脈血，而進入心臟的血液叫做靜脈血。大家都知道全身的動脈血是鮮紅色，含有較高的氧氣和較低的二氧化碳。而靜脈血是暗紅色，氧氣含量較低，二氧化碳含量較高，但是肺循環則相反。來自身體的靜脈血從右心室射入到肺動脈時，其成分沒有變化，實質上是靜脈血。因此纏繞在肺泡表面的肺動脈中流動的是靜脈血。肺動脈的血液與肺泡進行氧氣和二氧化碳的交換，將肺泡中較高濃度的氧氣吸收到肺循環，并將肺動脈中較高的二氧化碳由肺排除。經過交換的新鮮血液通過肺靜脈進入左心房。矽肺等肺疾患可以導致肺血管硬化，肺氣腫可以造成肺血管壓力增加和密度降低，右心衰竭時肺循環缺血，左心衰竭時肺循環淤血，這些均將嚴重影響肺的氣體交換，患者康復鍛煉時不能忘記這些因素的影響，并需要采取積極的措施。

　　2)氣體運輸的高速公路：肺循環經過更新的新鮮血液通過肺靜脈進入左心房，再進入左心室，然后通過心室收縮，使血液通過動脈系統將新鮮血液送往全身組織。因此心血管系統又稱之為氧運輸系統。全身的血容量為毫升左右，安靜時心臟的輸出量也是毫升左右。因此全身的血液大致上每分鐘全部更新1次。這種更新最主要的內涵是氣體更新。要保證氣體運輸正常，**要有完整的運輸通路、有力的運輸動力和有效的運載工具。

　　氧運輸通路**保持完整。如果心臟有畸形，例如心房或心室間隔缺損，或動脈和靜脈之間產生直接的交通(動靜脈瘺)。疾病開始時左心的壓力高于右心，新鮮血液可以進入右心，因此不會產生癥狀。長期如此下去，總有一天，右心的壓力超過左心，使右心的血液不經過肺交換就進入左心，并直接進入全身動脈循環，影響氣體代謝，產生與肺功能障礙同樣的呼吸困難。在有呼吸困難的患者，要進行全面檢查。

　　氧運輸動力**保持高效。氧運輸需要動力，動力的泵就是心臟。心臟舒張時將全身的靜脈血吸收入心臟，然后在心室收縮時將血液射出，保持血液在全身永不停頓地流淌。如果發生心力衰竭，血液循環障礙，氧運輸必然減弱，自然也會發生呼吸困難。呼吸系統疾病時不僅會產生肺和支氣管功能障礙，同時也可以合并心功能障礙。在這種情況下，患者的康復治療不僅要考慮肺和支氣管，同時**考慮心血管功能的訓練。

　　氧運輸載體-血紅蛋白**充滿活力。血液中數量最多的細胞是紅血球。紅血球象壓縮成扁圓形的氣球，邊緣厚、中間薄，直徑約 7-8微米，即0.007-0.008厘米，其中主要的成分是血紅蛋白。每毫升血液中有350-500萬個紅血球。血紅蛋白很容易和氧或二氧化碳結合，從而在動脈血承擔裝載氧氣到組織，并通過靜脈系統從組織將二氧化碳運輸到肺呼出。血液中的紅血球減少，在醫學上叫做貧血。嚴重貧血時血紅蛋白減少，因此影響氣體運輸，造成呼吸困難。最嚴重的情況是一氧化碳中毒。由于一氧化碳與血紅蛋白的親和力高于氧氣，所以在吸入一氧化碳時，血紅蛋白先與一氧化碳結合，從而不能與氧氣和二氧化碳結合，使自己載運氧氣的能力急劇下降，甚至喪失，造成人的死亡，這就是一氧化碳中毒。

　　慢性呼吸系統疾病患者往往伴有造血功能障礙，產生貧血。因此在呼吸訓練時要注意貧血的糾正。患者所處的環境應該有新鮮空氣。吸煙的行為會增加體內一氧化碳濃度，同時處于吸煙的環境也會使呼吸氣體中一氧化碳濃度明顯提高，從而誘發或加重患者的呼吸困難。因此應該強調戒煙，也需要避免處于他人吸煙的環境。社會上的吸煙者要意識到自己的行為對他人的危害。全社會都要采取積極的行動，杜絕吸煙的惡習。由于冬季在室內使用燃氣熱水裝置、煤氣爐灶等均可能造成高一氧化碳的環境，對于有呼吸系統和心血管系統疾病的患者危害很大，應該引起大家的重視。

　　3)活躍的氣體代謝：身體活細胞的代謝均需要在有氧氣的環境中進行，叫做氧化代謝，以保障細胞生存所**的能量。在無氧的條件下，機體的代謝狀態明顯惡化，只能持續數分鐘，如果不能及時得到氧氣供應，代謝終將停頓，導致死亡。運動時參與運動的肌肉細胞代謝急劇增加，就象燃燒氧氣的火爐。運動越是劇烈，燃燒的氧氣越多。為了保障氧氣運輸到肌肉，循環系統和呼吸系統均充分動員，使機體的吸氧量明顯增加。而肌肉不運動時，包括安靜休息和神經癱瘓，肌肉代謝降低，吸氧量降低。長期不運動可以導致肌肉萎縮，其速度大約為每天萎縮0.5%-1%。肌力也以同樣的速率下降。同時肌肉內氧化代謝的酶逐漸減少，氧化代謝能力降低，因此運動時不能有效地進行氧化代謝，限制了機體的內呼吸。慢性呼吸系統疾病患者往往因為呼吸困難而缺乏運動，**運動導致肌肉功能減退，肌肉功能減退加重內呼吸功能障礙，加劇呼吸困難的癥狀。患者外周肌肉功能障礙以大肌群為主，上臂和腿的肌肉功能障礙重于手部。全身大肌群的耐力運動訓練或有氧訓練可改善全身運動能力和肌肉代謝，力量訓練提高局部肌肉亞極量運動能力。長期堅持鍛煉可以提高機體的有氧代謝能力，保障患者能夠更有效地改善呼吸功能，提高生活質量。

　　14、隱秘的生理死腔：生理死腔在廣義上指一次呼吸過程中不能與組織進行交換的氣體容積，包括解剖死腔和進入肺泡而不能充分交換的氣體。在狹義上指在肺泡內不能充分交換的氣體容積。進入肺泡的氣體一般不可能全部進行氣體交換。例如吸入的氣體中氧氣的含量大約占21%，但呼出的氣體中氧氣的含量仍然有16%左右。這就意味著肺泡的氣體中的氧氣一般只有25%被吸收，另75%原封不動地排出，這種未經過交換的氣體就是所謂的生理死腔。安靜時每次呼吸進入肺泡的氣體大約為300-350毫升左右，其中氧氣的總量為60-70毫升。呼吸頻率為12-16次/分，也就是說每分鐘進入肺的氧氣量可以達到800-毫升左右。但是安靜時氧氣的生理需要量為3.5毫升/公斤體重/分鐘。假設平均體重為60公斤，耗氧量為210毫升，相當于進入肺的氧氣量的25%，其余的75%就是呼吸功能儲備。

　　生理死腔受肺循環、肺泡表面活性物質、肺通氣/灌流比例以及機體氣體代謝需求的影響。各種原因導致的心血管障礙或血液循環功能障礙都可表現為生理死腔增加和呼吸功能障礙。臥位時由于肺上部的血流增加，下部的血流減少，而通氣并沒有發生相應的變化，因此導致局部肺組織的血流量和通氣量比例失調，使生理死腔增大。這就是臥位時呼吸困難癥狀加重的原因之一。生理死腔對于人體氣體代謝的影響甚至超過解剖死腔，這一點對于患者和臨床工作者均應該引起高度重視。