異基因外周造血干細(xì)胞移植(allo-PBSCT)是目前治療急性白血病的一種有效手段，本文報(bào)道了一例allo-PBSCT后并發(fā)急性移植物抗宿主病(a GVHD)Ⅳ度皮膚損害的護(hù)理。

　　1　病例介紹

　　患者，男，41歲，因頭昏、乏力、發(fā)熱半月，診斷為急性非淋巴細(xì)胞白血病M1。用DA、MA、NAV方案治療后緩解6個(gè)月，于年12月15日在我科予TBI+CY預(yù)處理后行allo-PBSCT術(shù)，環(huán)孢素A(CSA)+氨甲喋呤(MTX)預(yù)防GVHD，在術(shù)后第18天出現(xiàn)皮膚Ⅰ度aGVHD，其他情況良好，白細(xì)胞74.0×109/L、血小板>50×109/L，于術(shù)后第35天出院。出院當(dāng)晚即出現(xiàn)發(fā)熱達(dá)38.7℃，自服“百服寧”體溫下降，次日出現(xiàn)全身皮疹而再次入院。查體溫39℃，頭頸部、胸背部充血，壓之褪色，個(gè)別部位可見(jiàn)小水皰，四肢及臀部可見(jiàn)充血性皮疹，壓之褪色，舌呈地圖舌。咽充血，可見(jiàn)潰瘍，有白色分泌物附著，陰囊表面可見(jiàn)皮損，無(wú)滲出，面積約0.5cm×1cm，診斷：急性非淋巴細(xì)胞白血病M1型，allo-PBSCT術(shù)后合并aGVHD，入院后第二天體溫正常，皮膚充血疼痛，水皰范圍擴(kuò)大至胸前、腰背、腹部、雙臂、雙足并融合成片狀大皰。顏面額頭、腰背、腹部、陰囊皮膚多處水皰破潰及表皮剝脫，累及面積達(dá)90%，口腔粘膜廣泛糜爛，即予加大CSA用量，由口服改為靜脈滴注，同時(shí)予大劑量甲基強(qiáng)的松龍(MP)沖擊治療aGVHD，及采用暴露療法，水皰剪開(kāi)引流，破損皮膚防感染措施和對(duì)癥支持療法。術(shù)后第50天患者一般情況好轉(zhuǎn)，aGVHD表現(xiàn)緩解，體溫正常，全身皮疹及水皰破潰處剝脫及脫痂，全身基本覆蓋新鮮表皮，未見(jiàn)皮膚感染，口腔粘膜潰瘍好轉(zhuǎn)，疼痛減輕。

　　2　護(hù)理問(wèn)題與措施

　　2.1　潛在感染的危險(xiǎn)。患者allo-PBSCT術(shù)后，大面積皮損近90%，皮膚屏障被破壞，水皰滲液較多及大劑量免疫遏制劑的使用(CSA 6mg/kg/d;MP 1.0g/d)，機(jī)體抵抗力低下，潛在感染的危險(xiǎn)。

　　嚴(yán)密的隔離措施是預(yù)防感染的關(guān)鍵。我們采取了保護(hù)性隔離制度，每日用等離子消毒器對(duì)病房進(jìn)行消毒，速消凈拖地，擦拭桌面、床單位，更換無(wú)菌床單。接觸病人前均用0.2%過(guò)氧乙酸浸泡雙手1～3min，戴口罩、更衣?lián)Q鞋。皮損局部采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥及氯霉素粉、先鋒霉素Ⅵ防感染。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。嚴(yán)密觀察感染的陽(yáng)性體征。術(shù)后第50天皮損基本愈合，病人未發(fā)現(xiàn)皮膚感染，體溫正常。

　　2.2　皮膚完整性受損。aGVHDⅣ度皮膚病變表現(xiàn)為全身基底細(xì)胞和棘細(xì)胞變性壞死，使表層與表皮分離，表皮剝脫，易形成潰瘍，[1]難以修復(fù)。

　　由于患者大面積皮損達(dá)90%，水皰滲液較多，針對(duì)上述情況：①采取暴露療法，病人住單人房，持續(xù)24小時(shí)烤燈照射，室溫保持在32～35℃，濕度為40%～60%，全身皮膚水皰用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)引流，凡士林紗布覆蓋，外敷純氯霉素粉2.0g，3/日，皮疹涂爽身粉100g，地塞米松粉22.5mg及先鋒素Ⅵ粉1.0g。床單與枕頭上鋪無(wú)菌紗布?jí)|，并灑上一層如霜樣氯霉素粉約4～6g，防止表皮與床單粘連。②陰囊皮損滲液較多，并且尿液污染易引起感染，故予0.02%呋喃西林擦洗后，覆蓋氯霉素粉及油紗布，后用無(wú)菌紗布覆蓋，或用雷凡諾爾紗布濕敷起收斂作用。③經(jīng)常觀察皮損處有無(wú)滲出，滲出液的性質(zhì)及量，及時(shí)更換滲濕紗布，并做細(xì)菌培養(yǎng)。本例病人兩次滲出液培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。④至術(shù)后第50天，全身皮疹及水皰破潰處剝脫及脫痂，原有表皮逐漸脫落，逐漸覆蓋新鮮表皮時(shí)，由于脫屑較多，及新鮮皮膚在干燥環(huán)境中易干裂出血，故予石蠟油棉球擦全身皮膚，2次/日。

　　2.3　營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—消耗大于機(jī)體攝入。患者口腔粘膜廣泛糜爛，疼痛劇烈，只能進(jìn)流質(zhì)飲食，aGVHD胃腸道病變影響吸收，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，大量滲液及入院后一直存在的低蛋白血癥(總蛋白39～56g/L，白蛋白25～33g/L)，影響了皮損的修復(fù)。

　　根據(jù)病人口腔粘膜廣泛糜爛疼痛，影響進(jìn)食，予紫外線治療儀照射口腔糜爛處，1次/日，康寧樂(lè)口內(nèi)膏涂口腔，4次/日及口潔漱口液含漱，4次/日，口腔護(hù)理3次/日，疼痛劇烈時(shí)予生理鹽水100ml內(nèi)加1%丁卡因5ml含漱。并予無(wú)菌流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，并少量多餐，指導(dǎo)病人進(jìn)食含較豐富營(yíng)養(yǎng)食物，如肉粥、牛奶、**粥等。遵醫(yī)囑予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，10%脂肪乳劑500ml靜滴，1次/日，復(fù)方氨基酸500ml靜滴1次/日、20%人血白蛋白50ml靜滴，1次/日。

　　2.4　恐懼、焦慮。患者發(fā)生aGVHDⅣ度而入院，且病情發(fā)展快而重，存在既焦慮又恐懼的心態(tài)，針對(duì)這種心態(tài)，耐心地向患者解釋病情的發(fā)展過(guò)程及我院的醫(yī)療水平，并與家屬配合，逐漸消除了患者恐懼、焦慮心理，積極配合治療。

　　2.5　患者由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，小腿肌肉萎縮，有廢用綜合征的可能。根據(jù)這種情況，在病情許可的情況下，指導(dǎo)并協(xié)助病人在床上進(jìn)行功能鍛煉，每日2次，每次30分鐘。經(jīng)過(guò)護(hù)患的共同努力，病人在皮膚損害好轉(zhuǎn)的同時(shí)，在護(hù)士及家人的攙扶下可以下床活動(dòng)，至術(shù)60天可自行下床活動(dòng)。

　　allo-PBSCT發(fā)生aGVHD的機(jī)會(huì)很高，有60%，中度以上30%，死亡率為5%。[2]本例患者移植后第36天因感冒誘發(fā)加重皮膚GVHD，給予CSA+MP治療效果好，而allo-PBSCT后發(fā)生aGVHD皮膚大面積Ⅳ級(jí)損害國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，其護(hù)理無(wú)例可循。在本例患者的護(hù)理過(guò)程中，在加大CSA劑量及用大劑量MP沖擊治療aGVHD的基礎(chǔ)上，我們加強(qiáng)了皮損局部的處理，注意了感染的防護(hù)，使病人順利渡過(guò)了危險(xiǎn)期。